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    《重庆市医疗保障局关于规范部分中医类医疗服务价格项目的通知》政策解读

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    一、背景依据为贯彻落实国家医保局等八部门《深化医疗服务价格改革试点方案》（医保发〔2021〕41号）、国家医保局《关于印发<中医类（灸法、拔罐、推拿）医疗服务项目立项指南（试行）>的通知》（医保价采中心函〔2022〕111号）《关于印发<中医外治类医疗服务价格项目立项指南（试行）>的通知》（医保价采函〔2023〕46号）《关于印发<中医针法类医疗服务价格项目立项指南（试行）>的通知》（医保价采函〔2024〕36号）《关于印发<中医特殊疗法类医疗服务价格项目立项指南（试行）>的通知》（医保价采函〔2024〕215号）《关于印发<中医骨伤疗法类医疗服务价格项目立项指南（试行）>的通知》（医保价采函〔2024〕214号）等文件精神，充分发挥价格调节作用，加快落实部分中医类医疗服务价格政策。二、目标任务贯彻落实深化医疗服务价格改革精神，完善部分中医类医疗服务价格政策，推进医疗机构部分中医类医疗服务价格项目改革，规范医疗服务收费行为，满足人民群众的医疗需求。三、主要内容（一）规范部分中医类医疗服务价格项目。执行国家医保局《中医外治类医疗服务价格项目立项指南（试行）》等5类中医类立项指南，设立中医类医疗服务价格项目151项（详见附件1），停用原执行价格项目332项（详见附件2）。（二）核定中医类项目的价格标准，明确医保支付政策。1.此次核定的部分中医类项目的各类价格为全市公立医疗机构最高指导价，下浮不限。后续价格调整按照我市医疗服务价格动态调整机制统筹管理。2.综合考虑临床需要、基金支付能力和价格等因素，明确部分中医类医疗服务价格项目的医保支付政策。（三）执行时间。本通知自2025年12月1日起执行。四、其他要求各医疗机构要严格按照价格政策规定和临床诊疗规范向患者提供服务并收取费用，同时建立健全内部价格管理制度，严格规范医疗服务价格行为，严格执行医疗服务价格公示制度，落实好明码标价和住院费用清单等相关规定。各区县医保部门要切实加强医疗服务价格管理，督促医疗机构严格执行医疗服务价格管理的有关政策规定，在执行过程中，及时发现和解决医疗服务价格政策与管理的新情况、新问题。

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    《关于贯彻落实〈重庆市健全基本医疗保险参保长效机制实施方案〉有关问题的通知》政策解读

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    2025年9月9日，市医保局印发了《关于贯彻落实〈重庆市健全基本医疗保险参保长效机制实施方案〉有关问题的通知》(渝医保发〔2025〕37号)，以下简称《通知》，现解读如下。一、出台背景2025年6月，市政府办公厅印发《重庆市健全基本医疗保险参保长效机制实施方案》（渝府办发〔2025〕35号，以下简称《实施方案》），为推动参保长效机制更好的落地实施，结合重庆实际情况，制定了本《通知》。二、进一步放开放宽户籍限制中的有关问题（一）《实施方案》中的“市外户籍人员”是指哪些？指重庆市外的中国大陆户籍人员和取得港澳台居民居住证的港澳台人员。（二）市外户籍人员以个人身份参加我市职工医保年龄放宽至多少岁？首次参加或中断缴费超过3个月，在参保缴费时男未满63周岁、女未满58周岁，未在市外办理养老退休的我市灵活就业人员。（三）我市户籍人员在市外办理养老退休的，是否可以以个人身份参加我市职工医保？我市户籍人员在市外办理养老退休的，可以按规定以个人身份参加我市职工医保，享受职工医保退休人员待遇时，在我市参加职工医保的实缴年限不低于市外职工医保实缴年限。（四）新生儿出生90天内和出生超过90天的如何参加我市居民医保？新生儿出生90天内可凭出生医学证明参加我市居民医保，出生医学证明不分市内市外；出生超过90天的凭居住证、户口簿等有效身份证件参加我市居民医保。三、优化筹资政策有关问题（一）职工医保个人账户共济范围扩大后是哪些？职工医保个人账户共济范围为已参加基本医保的近亲属，按照《民法典》规定，指“配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女”。（二）就业形态变化后，接续居民医保缴费情况？个人就业形态发生变化中断职工医保缴费，3个月内接续参加我市当年居民医保，只缴纳个人部分。其中，参保人因单位欠费中断缴费，从中止单位参保关系的次月起，3个月内接续参加我市当年居民医保的，只缴纳个人部分。四、完善生育待遇有关问题（一）参加我市生育保险的男职工，其未就业配偶参加了我市居民医保的，生育医疗待遇如何享受？参加我市生育保险的男职工，从2025年6月（含6月）起算，连续缴费满6个月后，其未就业配偶按规定享受生育保险生育医疗费用待遇，不含生育津贴。一个孕周期内，居民医保生育医疗费用待遇和生育保险生育医疗费用待遇不得重复享受；生育医疗费用已按居民医保报销的，在选择享受男职工生育保险生育医疗费用待遇时，需将已享受的居民医保生育医疗费用退回。（二）参加我市居民医保的孕产妇，生育医疗待遇是怎样的？参加我市居民医保的孕产妇，门诊发生的计划生育手术费纳入居民医保普通门诊统筹报销，住院发生的剖宫产、生育并发症、合并症、终止妊娠医疗费用按照居民医保住院政策报销。五、参保激励政策有关问题（一）居民医保的连续参保激励是怎样的？中断参保后会清零吗？参保人连续参保且居民医保满4年，之后每连续参加居民医保1年，享受连续参保激励；参保人已经积累的连续参保激励额度，中断参加基本医保后连续参保激励年限清零，激励金额不清零。（二）居民医保零报销激励是怎样的？中断参保后会清零吗？参保人积累的零报销激励额度当年使用当年清零，次年重新计算；参保人积累的零报销激励额度，在中断参加居民医保或转为参加职工医保后，额度不清零。（三）居民医保的连续参保激励和基金零报销激励，参加职工医保可以享受吗？居民医保的连续参保激励和基金零报销激励只针对参加居民医保的情况，跨制度转移接续可认定为连续参保，但职工医保年限不计入居民医保连续参保年限。（四）参保激励的连续参保年限从什么时候开始计算？参保人市外连续参保年限可以连续计算吗？参保激励的连续参保年限从参加2025年度居民医保开始计算，以前年度是否连续参保不计连续参保年限和断保年限。参保人市外连续参保年限可连续计算，市外激励额度不叠加计算，激励标准按我市标准执行。六、断保约束政策有关问题（一）新生儿参保多久开始享受待遇？新生儿出生90天内参保缴费的，自出生之日起享受待遇；出生后超过90天未满2周岁首次参保缴费的，从完成缴费的次日起享受待遇；年满2周岁后首次参保缴费的，设置待遇等待期，从出生当年计算断保年限。（二）什么时候开始未连续参保人员设置参保后待遇等待期？哪种算是未连续参保人员？从参加2025年度基本医保时起，待遇等待期按照自然月整月计算。未参加基本医保，或在切换参保关系时中断缴费超过3个月的，视为未连续参保人员。以下人员不视为未连续参保人员：跨统筹区连续参保的；军人退出现役后、由部队保障的随军未就业军人配偶实现就业后，3个月内接续参加我市基本医保的；在切换参保关系时，中断缴费不超过3个月，且缴纳中断期间医保费的。（三）未在居民医保集中参保期内参保的，是否有等待期？集中参保期是什么时候？连续参保人员和未连续参保人员在集中参保期内不同时间参保的，分别何时享受待遇？对未在居民医保集中参保期内参保的，设置参保后待遇等待期。我市居民医保集中参保期原则上为每年9月至次年2月，具体时间以每年参保筹资文件为准。在集中参保期内12月底前参保缴费的，连续参保人员从次年1月开始享受待遇，未连续参保人员从次年1月开始计算待遇等待期。在集中参保期内次年1月至2月参保缴费的，连续参保人员从参保缴费的次月1日起享受待遇，未连续参保人员从参保缴费的次日起开始计算待遇等待期。（四）在渝高校大学生参加我市居民医保待遇享受时间如何计算？在渝高校大学生参保待遇等待期设置与我市居民医保一致，集中参保期原则上为每年9月。其中，连续参保的新生入学时参加我市下一年度居民医保，自完成缴费的次日起享受我市大学生医保待遇；未连续参保的新生入学时参加我市下一年度居民医保，自完成缴费的次日起计算待遇等待期。（五）居民医保未连续参保人员再参保缴费的，大病保险最高支付限额如何计算？居民医保未连续参保人员再参保缴费的，每断保1年，降低居民大病保险最高支付限额4000元，累计降低额度不超过居民大病保险原封顶线的20%，再次参保后的次年继续参保时恢复居民大病原封顶线。

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    《重庆市医疗保障局关于开展医保与医药企业直接结算药械货款有关工作的通知》的 政策解读

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    一、背景依据为进一步指导全市药械货款直接结算工作，确保药品、医用耗材货款及时结算，赋能企业高质量发展，根据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5 号）、《国务院办公厅关于推动药品集中带量采购工作常态化制度化开展的意见》（国办发〔2021〕2 号）、《国家医保局国家发展改革委工业和信息化部财政部国家卫生健康委市场监管总局国家药监局中央军委后勤保障部关于开展国家组织高值医用耗材集中带量采购和使用的指导意见》（医保发〔2021〕31 号）、《国家医保局国家卫生健康委员会关于完善医药集中带量采购和执行工作机制的通知》（医保发〔2024〕31号）等文件精神，结合我市实际，市医保局制定了《重庆市医疗保障局关于开展医保与医药企业直接结算药械货款有关工作的通知》（渝医保发〔2025〕31号）（以下简称《通知》）。二、主要内容《通知》主要包括实施范围、主要措施、结算监督等内容。（一）明确实施范围。主要明确了结算范围、医疗机构范围及医药企业范围。（二）实行协议管理。主要明确了医保经办机构受医疗机构委托代为结算相关产品货款。（三）明确工作节点。主要明确了医疗机构、医药企业及医保经办机构等在下单、配送、收货、结算等节点的责任及工作时限。（四）明确资金来源。主要明确了医疗机构按医保结算等级分别从职工医保或者居民医保抵扣，医保经办机构按时归集货款。（五）强化监测管理。主要明确了相关单位内部监督及外部监测的职责。三、其他说明事项《通知》自2025年9月15日起执行，国家组织集中带量采购中选药品和医用耗材不再执行集采预付政策。执行过程中，如遇国家和我市政策发生变化，按新的规定执行。未尽事宜适时补充。

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    《重庆市基本医疗保险门诊特殊疾病保障指南（2025年修订版）》政策解读

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    2025年8月11日，重庆市医疗保障局印发《关于公布〈重庆市基本医疗保险门诊特殊疾病保障指南（2025 年修订版）〉的通知》（渝医保发〔2025〕35号）（以下简称《保障指南》），现将有关修订内容解读如下。一、修订背景根据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5 号）、《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）精神，经广泛收集2025年6月1日以来门诊特殊疾病政策实施后的意见建议，更好保障参保群众特殊疾病待遇，研究修订了《保障指南》。二、门诊特殊疾病报销范围有关问题（一）《保障指南》中所列举的药品门诊特殊疾病都可以报销吗?答：不是的。《保障指南》是依据临床指南确定的医保报销范围，所列药品是临床药品使用范围，在结算时应依据该药品的医保属性及医保规定执行，例如某个药品今年不在医保目录内，则今年不能报销；但今后如果国家调整纳入了医保目录，那从国家纳入后就可以报销了。同时，使用的时候如果超出药品说明书适应症或医保限定支付范围，也不能纳入医保报销范围。《保障指南》根据临床指南的变化及医保基金的承受能力会进行动态更新。二、《保障指南》中没有列举的检验检查等医保目录内医疗服务项目，在门诊特殊疾病中使用可以报销吗？答：不可以的。《保障指南》中未列举的检验、检查、医疗服务项目不纳入门诊特殊疾病报销范围。同时，《保障指南》中所列检验、检查、医疗服务项目在结算时依据其医保属性及医保规定执行。依据医疗服务项目价格规定，开展这些项目时可以收费的药品、材料等同时纳入门诊特病保障范围。由于我市正在进行医疗服务项目调整工作，《保障指南》中服务项目的名称、编码有新的规定时，按新的项目规定执行。《保障指南》中规定的“医保基金支付不超过X次”，是指限该门诊特殊疾病支付次数。三、门诊特殊疾病可以开中成药吗？ 答：可以的，由具有中成药处方资质的医师根据门诊特殊疾病病情需要及中成药说明书适应症为门诊特殊疾病患者开具。四、门诊特殊疾病中医药诊疗是怎么规定的？答：（一）恶性肿瘤门诊特殊疾病。患者可直接到中医院或中医科就诊，由具有相应疾病诊疗资质的中医类别执业医师开具的与该疾病治疗相关的中医药治疗按规定纳入门诊特殊疾病报销范围。（二）其余门诊特殊疾病病种。相应病种临床科室有中医类别执业的专科医师时，可直接为相应门诊特殊疾病患者开具与该疾病相关中医药治疗；临床科室无中医类别执业的专科医师时，由该科室医师根据治疗需要提出中医药治疗建议后，患者可到本院或外院中医类别执业医师处就诊，开具和该门诊特殊疾病病种相关的中医药治疗，相关医疗费用按规定纳入门诊特殊疾病报销范围。

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    《重庆市医疗保障基金监管信用管理办法》政策解读

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    重庆市医疗保障局印发了《重庆市医疗保障基金监管信用管理办法》（渝医保发〔2025〕32号）（以下简称《管理办法》）。现就《管理办法》有关内容解读如下。一、出台背景为推进医疗保障领域信用体系建设，构建以信用为基础的新型监管机制，保障群众利益和医疗保障基金安全，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》（国令第735号）、《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）、《重庆市人民政府办公厅关于加快推进社会信用体系建设构建以信用为基础的新型监管机制的实施意见》（渝府办发〔2019〕118号）、《重庆市人民政府办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见》（渝府办发〔2021〕31号）等法律、法规、规章的规定，结合我市医疗保障监管工作实际，制定了本《管理办法》。二、主要内容《管理办法》共有7章37条，分为总则、信用信息归集、信用承诺、信用评价与发布、评价结果应用、信用修复、附则等。      （一）总则。主要明确了制定本《管理办法》的目的、意义、法律依据和适用范围等有关内容。（二）信用信息归集。主要明确了医疗保障基金使用各类信用主体基本信息、守信信息、失信信息、信用评价结果、历史信用信息等有关内容。（三）信用承诺。主要明确了各类信用主体公开作出信用承诺，主动接受社会监督等有关内容。（四）信用评价与发布。主要明确了信用评价的计分方式、周期和信用分级等有关内容。（五）评价结果应用。主要明确了医疗保障等行政部门根据不同信用主体的信用等级评定结果，按照守信激励、失信惩戒的原则，对其实施联合激励或惩戒、分级分类监管的具体措施等有关内容。（六）信用修复。明确了信用主体纠正失信行为，进行信用修复的程序和规定等有关内容。（七）附则。明确了《管理办法》自2025年9月1日起施行。《管理办法》的印发，将进一步健全完善我市医疗保障基金监管制度体系，对加强医疗保障基金监督管理，推进医疗保障事业高质量发展具有重要作用。

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    《重庆市医疗保障局重庆市财政局关于调整重庆市违法违规使用医疗保障基金举报奖励标准的通知》政策解读

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    2025年8月8日，重庆市医疗保障局、重庆市财政局联合印发《关于调整重庆市违法违规使用医疗保障基金举报奖励标准的通知》（渝医保发〔2025〕33号）（以下简称《通知》）。现就《通知》有关内容解读如下。一、出台背景为贯彻落实《国家医保局办公室财政部办公厅关于印发违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法的通知》（医保办发〔2022〕22号）有关要求，根据《重庆市开展医保基金管理突出问题专项整治工作实施方案》（渝纪发〔2025〕10 号）的任务清单，通过提高奖励标准，进一步引导和鼓励全社会积极参与、共同维护医疗保障基金安全，结合我市医疗保障监管工作实际，制定了本《通知》。二、主要内容《通知》将《重庆市违法违规使用医疗保障基金举报奖励实施细则》（渝医保发〔2023〕28号）第十一条“医疗保障行政部门对符合奖励条件的举报人按照涉及违法违规使用医疗保障基金金额的一定比例给予一次性资金奖励，奖励金额最高不超过20万元，最低不少于500元”的最低奖励标准，提高到最低不少于2000元。本通知于2025年8月8日起执行。

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    《重庆市医疗保障局关于规范部分血液透析医疗服务价格项目及医保支付政策的通知》的政策解读

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    2025年7月24日，市医保局印发了《重庆市医疗保障局关于规范部分血液透析医疗服务价格项目及医保支付政策的通知》(渝医保发〔2025〕30号)，以下简称《通知》，现解读如下。一、背景依据国家医保局印发《泌尿系统医疗服务价格项目立项指南(试行)的通知》(医保价采函〔2025〕108号)(以下简称《立项指南》)后，2025年6月印发《关于开展医疗服务价格规范治理(第五批)的通知》(医保价采函〔2025〕120号)要求，规范透析治疗收费，减轻透析患者经济负担，对“血液透析”等4个项目提出了国家治理目标价。二、主要内容（一）规范部分医疗服务价格项目执行《泌尿系统医疗服务价格项目立项指南(试行)》中“血液透析费”等5项医疗服务价格项目,停用原执行价格项目11项。（二）落实价格治理落实医疗服务价格规范治理要求，将我市血液透析、血液滤过等4个医疗服务项目价格调控在国家医保局治理目标范围内，整合后的医疗服务项目价格为各级公立医院最高政府指导价。（三）明确医保支付政策综合考虑临床需要、基金支付能力和不增加群众负担等因素，明确“血液透析费”等医疗服务价格项目医保支付类别。（四）执行时间本通知从2025年8月7日起执行。三、部分血液透析医疗服务价格项目映射关系根据《泌尿系统医疗服务价格项目立项指南（试行）的通知》映射关系表，本次发布的医疗服务价格项目与我市现行医疗服务价格项目和《全国医疗服务项目技术规范(2023版)》项目形成映射(详见附件)，供医疗机构参照使用。四、相关问题解读问题1.血液透析类项目使用的生理盐水，是否为本次发布医疗服务价格项目的基本物耗？答：血液透析类项目使用的“国药准字”生理盐水属于药品，不作为医疗服务项目价格构成中的基本物耗，公立医疗机构按实际采购价“零差率”收费。问题2.本次发布的血液透析类项目，价格构成中的“穿刺”，是否包含置管？答：本项目价格构成中所指“穿刺”，表示穿刺费用已包含在价格构成中，不再单独计费，但不包括置管。医疗机构提供置管服务可按单独项目收费。问题3.本次发布的血液透析类项目，价格构成中的“监测”，是否包含手工监测或心电监护仪监测？答：本项目价格构成中所指“监测”，是指使用有监测功能的血透设备进行的相关监测，非手工监测或心电监护仪监测。该监测为持续动态监测，且至少每小时有一次监测记录。问题4.本次发布的血液透析类项目，计价说明中“在线清除率”与现行项目“在线尿素检测”是否为同一监测项目？答：根据项目映射关系，现行项目“在线尿素检测”可作为项目计价说明中“在线清除率”的服务事项之一，但医疗机构提供医疗服务项目的技术标准以卫生行政管理部门的规定为准。问题5.民营医疗机构是否执行政府制定的医疗服务项目价格？答：按照国家发展改革委等三部门印发的《关于非公立医疗机构医疗服务实行市场调节价有关问题的通知》(发改价格﹝2014﹞503号)规定，非公立医疗机构医疗服务价格实行市场调节。医保定点非公立医疗机构按照《重庆市定点医疗机构医疗保障服务协议》约定执行医药价格与集采相关规定。附件：血液透析费等医疗服务价格项目映射关系表 附件 血液透析费等医疗服务价格项目映射关系表 序号项目名称称医保医保医疗服务项目分类与代码医疗服务项目分类与代码重庆我市现行医疗服务价格项目现行医疗服务价格项目《全国医疗服务项目技术规范(2023版)》《务项目技术规范(2023版)》按主项目收费纳入价格构成按主项目收费纳入价格构成按主项目收费纳入价格构成项目编码项目名称项目编码项目名称项目编码项目名称项目编码项目名称项目编码项目名称项目编码项目名称1血液透析费003110000060000血液透析311000006血液透析KRZ3P202血液透析KRZ3G301血液透析导管封管术003110000060100血液透析(碳酸液透析)311000006.10血液透析(碳酸液透析)003110000060200血液透析(醋酸液透析)311000006.20血液透析(醋酸液透析)003110000120000血透监测311000012血透监测003110000120100血透监测(血温)311000012.10血透监测(血温)003110000120200血透监测(血压)311000012.20血透监测(血压)003110000120300血透监测(血容量)311000012.30血透监测(血容量)003110000120400血透监测(在线尿素监测)311000012.40血透监测(在线尿素监测)2血液滤过费003110000070000血液滤过311000007血液滤过KRZ3P203KRZ3P204在线血液滤过非在线血液滤过FRZ1E201FRZ1E202KRZ3G701KRZ3G702KRZ3G703在线血容量监测(BVM)在线血透监测人工法透析器检测和准备半自动法透析器检测和准备 全自动法透析器检测和准备003110000120100血透监测(血温)311000012.10血透监测(血温)003110000120200血透监测(血压)311000012.20血透监测(血压)003110000120300血透监测(血容量)311000012.30血透监测(血容量)003110000120400血透监测(在线尿素监测)311000012.40血透监测(在线尿素监测)3血液透析滤过费003110000080000血液透析滤过311000008血液透析滤过KRZ3P205KRZ3P206在线血液透析滤过非在线血液透析滤过FRZ1E201FRZ1E202KRZ3G701KRZ3G702KRZ3G703在线血容量监测(BVM)在线血透监测人工法透析器检测和准备半自动法透析器检测和准备 全自动法透析器检测和准备003110000120100血透监测(血温)311000012.10血透监测(血温)003110000120200血透监测(血压)311000012.20血透监测(血压)003110000120300血透监测(血容量)311000012.30血透监测(血容量)003110000120400血透监测(在线尿素监测)311000012.40血透监测(在线尿素监测)4血液灌流费003110000100000血液灌流311000010血液灌流KRZ3P207血液灌流治疗5血液透析灌流费311000010血液灌流KRZ3P202KRZ3P207血液透析血液灌流治疗FRZ1E201FRZ1E202KRZ3G701KRZ3G702KRZ3G703在线血容量监测(BVM)在线血透监测人工法透析器检测和准备半自动法透析器检测和准备全自动法透析器检测和准备311000006血液透析311000012.10血透监测(血温)311000012.20血透监测(血压)311000012.30血透监测(血容量)311000012.40血透监测(在线尿素监测) 

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    《重庆市医疗保障行政处罚程序实施办法（试行）》政策解读

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    重庆市医疗保障局印发《重庆市医疗保障行政处罚程序实施办法（试行）》（渝医保发〔2025〕11号）（以下简称《实施办法》）。现就《实施办法》有关内容解读如下。一、出台背景为贯彻落实《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》和《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》，不断完善我市医疗保障领域监管制度，规范医疗保障行政处罚行为，确保医疗保障行政部门依法行使行政处罚权力，维护医疗保障基金安全，保护公民、法人和其他组织的合法权益，根据《中华人民共和国行政处罚法》《中华人民共和国行政强制法》《医疗保障行政处罚程序暂行规定》《重庆市医疗保障基金监督管理办法》《重庆市行政处罚听证程序规定》等法律、法规、规章的规定，结合我市医疗保障监管工作实际，制定了本《实施办法》。二、主要内容《实施办法》共4章72条，对制定目的、适用范围、基本原则、委托执法、管辖、立案、调查、告知、审核、决定、期间、送达、执行与结案等内容作出全面规范，明确了申请听证和当事人履行决定的期限，增加了通过设立法制审核专岗或购买服务等方式开展法制审核工作的规定，确定了听取法制机构意见案件的范围，增加了文书送达的具体规定等。主要内容包括：（一）总则明确了本办法的制定目的、适用范围、基本原则等。强调医疗保障行政部门实施行政处罚应当遵循公正、公开的原则，坚持以事实为依据，与违法行为的事实、性质、情节以及社会危害程度相当，坚持处罚与教育相结合。（二）管辖规定了医疗保障行政处罚的管辖原则，包括地域管辖、级别管辖等。明确由违法行为发生地的县级以上医疗保障行政部门管辖，市医疗保障局有权指定下级医疗保障行政部门管辖。（三）程序本章共有7节，一是立案，对立案的条件、时限、程序等进行了规定。二是调查，详细规定了调查取证的程序、方法、要求等。三是告知，对拟给予行政处罚的案件，医疗保障行政部门在作出行政处罚决定之前应当书面告知当事人。四是审核，明确了行政处罚决定的审核程序，包括行政处罚案件法制审核和听取法制机构意见等。五是决定，规定情节复杂或者重大违法行为给予行政处罚的案件，应当由医疗保障行政部门负责人集体讨论决定。六是期间和送达，规定了行政处罚决定书的送达方式、送达日期等。七是执行与结案。要求医疗保障行政部门监督当事人履行行政处罚决定，并做好案件材料立卷归档工作。（四）附则明确办法中“以上”、“以下”、“内”和“医疗保障行政部门负责人”的概念，外国人适用规定，本办法施行时间，以及本办法与过去有关规定冲突的适用说明。

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    《重庆市医疗保障局重庆市卫生健康委重庆市财政局关于印发<重庆市基本医疗保险按疾病诊断相关分组（DRG）付费管理办法版（2025）>》 政策解读

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    一、背景情况进一步完善我市医保支付制度，提高医保基金使用绩效，推进医疗保险可持续发展和基金收支平衡，根据《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）《中共重庆市委重庆市人民政府关于深化医疗保障制度改革实施意见》（渝委发〔2020〕26号）《国家医疗保障局办公室关于印发疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点技术规范和分组方案的通知》（医保办发〔2019〕36号）和《国家医疗保障局办公室关于印发按病组和病种分值付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知》（医保办发〔2024〕9号）等文件精神，结合我市实际，制定了《重庆市基本医疗保险按疾病诊断相关分组（DRG）付费管理办法》（以下简称《办法》）。二、主要内容本办法包括总则、基金预算管理、分组与支付标准、结算管理、监督管理、附则共六章32条。（一）总则依据国家及重庆深化医改文件、DRG国家试点技术规范等政策，明确全市住院医疗费用按DRG付费结算的适用范围。医保、财政、卫健部门协同推进，其中医保部门牵头政策制定与调整，财政部门监督基金收支，卫健部门规范医疗行为与病案管理。（二）基金预算管理RG付费实行区域预算管理，包含付费预算与5%风险金预算，以“上年DRG结算数据+项目结算情况+近三年住院人次变化”为测算依据。预算下达后，除重大改革、公共卫生事件等特殊情况，当年原则上不调整。（三）分组与支付标准建立“大版本随国家升级、小版本本地优化”的动态调整机制，对新药新技术、儿童医疗、中医特色病种等设除外支付机制。病组分为基础组、无级差组等六类，权重按“前三年例均费用比值”测算，基础费率结合基金预算与住院总权重确定，支付标准需乘以等级系数与激励系数。（四）结算管理住院全费用纳入DRG结算，实行“月度预拨（预留3%质量保证金）+年终清算”。激励系数与CMI挂钩：CMI高于同级别均值时增加系数，反之扣减。特殊病例（如费用极高/极低、住院超60天等）按项目付费，单议结算病例需按比例申请并经专家评审。（五）监督管理疗机构需规范诊疗，严禁推诿病人、分解住院等行为，确保病案编码真实准确。医保部门通过智能监控与专家抽查，重点监管高编诊断、虚假住院等违规行为，对高靠编码病例按最低权重支付。（六）附则办法自2025年7月1日起施行，《重庆市医疗保障局 重庆市卫生健康委员会 重庆市财政局关于印发<重庆市基本医疗保险按疾病诊断相关分组（DRG）付费管理办法>（2024版）》同步废止。

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    《重庆市医疗保障局 重庆市卫生健康委员会重庆市中医药管理局关于印发<重庆市基本医疗保险按病组（DRG）中医优势病种付费（2025年版）>的通知》政策解读

    答

        一、背景情况为深化DRG医保支付方式改革，探索符合中医药临床治疗效果的付费方式，促进中医药传承创新发展，根据《国家医疗保障局 国家中医药管理局关于医保支持中医药传承创新发展的指导意见》（医保函〔2021〕229号）等文件精神，制定《重庆市基本医疗保险按病组（DRG）中医优势病种付费（2025年版）》（以下简称《中医优势付费》）。二、主要内容本办法包括基本原则、实施范围、结算清算、相关要求、其他事项共5条内容。（一）基本原则明确中医治疗特色显著、诊疗方案确切、中西医同效、安全可控等原则，要求中医关键技术占主导地位，旨在促进中医药传承创新，满足群众对中医药服务的需求。（二）实施范围明确实施病种。按照《中医DRG病组评价标准》，明确23个以中医治疗性操作为主、无法入外科/操作组的病种，形成10个中医优势病组，权重不低于西医内科组且不高于外科组；明确12个以中医综合治疗为关键方式的病种为中医特色病种，权重倾斜不超过10%，通过绩效考核，按历史病例资源消耗测算补偿。 明确实施医疗机构。全市执行DRG实际付费的定点医疗机构实施中医优势病组；全市执行DRG实际付费的二级及以上定点医疗机构实施中医特色病种。（三）结算清算明确中治率的计算方式和倾斜比例的计算方式，中医优势病组按入组权重月结算，年度清算时考核“中治率”（≥60%），不达标则按西医内科组权重清算；中医特色病种月度结算按实际权重预支付，年终考核达标且中治率≥60%时，权重按倾斜比例（≤10%）清算。（四）相关要求明确各级医保部门的职能职责。市级负责监测评估与动态调整，区县加强协议管理，对不符合标准的病例按最低权重支付或不予补偿，违规行为依法处理。明确卫生健康部门以及医疗机构的职能职责。卫生健康部门规范医疗行为，优化临床路径，强化中医服务能力与人才培养。医疗机构严控病案首页与结算清单质量，规范填报中医病证代码，加强临床路径管理与院内激励。（五）其他事项明确文件的施行时间。

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