重庆市开州区医疗保障局关于区十八届人大第四次会议第75号建议的复函
大中小袁晓玲代表：
你提出的《关于优化居民医保服务工作的建议》（第75号）收悉。经区医保局研究办理，现答复如下：
一、关于建议“个人筹资标准适当保持不变，或者明确阶段性最高标准”。城乡居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）依法覆盖除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民，在制度建立之初就确定了财政补助和个人缴费相结合的筹资方式，并实行定额筹资、按年动态调整的筹资机制。制度建设完善过程中，国家不断加大财政投入，同步提高个人缴费水平，优化筹资结构。2013年至2023年，财政补助标准从每人每年280元提高到640元，个人缴费标准从每人每年70元提高到350元。总体计算，财政补助占年度筹资的63%，政府投入远大于个人缴费，是居民医保基金的最主要来源。从个人负担情况看，2023年居民医保一档个人缴费标准相当于当年城乡居民人均可支配收入的1.1%左右。
为巩固扩大居民医保参保覆盖面，帮助困难群体参保，在享受普惠性的参保财政补助的基础上，国家建立健全医疗救助制度，落实落细分类资助参保政策，对符合条件的困难群众参加居民医保的个人缴费部分给予补助，全额资助特困人员，定额资助其他低收入人口，对未纳入低收入人口监测范围的稳定脱贫人口，执行资助参保渐退政策，确保应保尽保。
居民医保筹资水平逐年调增既有稳步提高待遇水平的制度需要，也是医药技术快速进步、医疗费用持续增长、居民医疗需求逐步释放的客观需要。从实践情况看，当前的居民医保筹资机制，有效支撑了参保人医保待遇支出和制度功能长期稳定发挥。你提出的个人缴费上涨影响群众参保缴费积极性的问题客观存在，相应的“个人筹资标准适当保持不变，或者明确阶段性最高标准”的建议对我们的工作很有参考价值。下一步，我们将向市医保局反馈，进一步推动优化完善居民医保筹资政策，进一步推动建立完善缴费与经济社会发展水平和居民人均可支配收入挂钩的机制，合理引导参保群众预期。
二、关于建议“推进医保一卡通，解决在全国各地均能享受医疗门诊报销问题。”医保电子凭证是由国家医保信息平台签发的全国统一的医保参保人员身份凭证。按照国家和重庆市医疗保障局统一部署，我区从2020年9月开始推广医保电子凭证。目前全区已有86万人激活，所有医保定点医药机构全面支持医保电子凭证全流程应用，异地就医购药人员也可凭医保电子凭证直接结算，真正实现了“一码在手、医保无忧”。在此基础上，我区还按照医保便民服务要求，在全市试点“刷脸”就医和医保移动支付。我区从2017年开始试点跨省异地住院联网直接结算，2019年试点跨省异地普通门诊、购药联网直接结算，2021年试点门诊慢特病异地联网直接结算，将高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗等5个门诊慢特病相关治疗费用纳入跨省直接结算。后续我区将根据国家医保局和重庆市医保局的统一部署，深入推进门诊费用跨省直接结算工作。
三、关于建议“放宽门诊费用的使用区域；针对当年未使用的门诊费用，鼓励按比例结转至下年。” 2021年起，居民医保参保人在我市二级及以下医疗机构门诊就医发生的费用按规定纳入普通门诊统筹。包括社区卫生服务机构、乡镇卫生院、村卫生室和社会办医疗机构。未成年人可在三级儿童医院或妇幼保健医院门诊就医，按照在二级医疗机构的起付标准和支付限额进行报销。原城乡居民合作医疗保险制度在建立时曾建立个人账户，但实际运行过程中也暴露出保障不足、共济能力差等弊端，一定程度影响了制度支撑能力，因此从2016年开始，我市就逐步取消城乡居民合作医疗保险个人账户，对参保人员的普通门诊费用实行统筹基金支付。通过门诊统筹基金替代，来达到加强基金共济作用、提升保障功能的效果。根据国家、市级门诊统筹政策规定，当年未使用的限额内部分，跨年不结转。
此复函已经雷刚局长审核，李先凯副区长审签。对以上答复你有什么意见，请你填写在回执上寄给我们，以便进一步改进我们的工作。
重庆市开州区医疗保障局
2024年6月25日
