重庆桑源养殖有限公司“7•13”一般车辆

伤害事故调查报告

2020年7月13日8时50分左右，重庆桑源养殖有限公司内发生一起车辆伤害事故，致1人当场死亡，直接经济损失约108万元。

按照《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）和《重庆市安全生产条例》的规定，区应急局根据区政府批复意见牵头成立了“重庆桑源养殖有限公司‘7•13’一般车辆伤害事故调查组”。事故调查组通过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致、认真负责的调查取证、现场勘察、查阅资料和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了相关处理意见和防范措施建议。现将调查结果报告如下：

一、事故基本情况                                                                       

（一）相关单位基本情况。

重庆桑源养殖有限公司，统一社会信用代码：91500234304890241F，类型：有限责任公司，法定代表人：唐春林，公司住所：重庆市开州区白鹤街道黄桷村七社，成立日期：2014年5月20日，营业期限：2014年5月20日至永久，经营范围：蛋鸡饲养、孵化及其产品加工、销售（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）等。

（二）死者基本情况。

王开军，男，现年48周岁，身份证号码512222********1895，户籍住址：重庆市开县丰乐，系重庆桑源养殖有限公司负责机修、鸡粪处理等工作的管理人员、公司安全生产领导小组成员，同时系公司铲车驾驶员，已死亡。铲车现在不属于特种设备，故王开军驾驶铲车不再需要持有特种作业证。

（三）事故铲车基本情况。

轮式装载机（铲车），所有人：重庆桑源养殖有限公司；型号：明宇重工牌ZL-20。经重庆市鑫道司法鉴定中心鉴定：1.事故现场状态为翻坠于垂直高度为4.2米高的坎下，驾驶室整体变形，顶盖塌陷，车门玻璃及前挡风玻璃破裂，仪表台板及仪表损毁，驻车制动置于解除状态，点火开关置于开启状态，照明装置开关处于关闭状态，手动变速档处于“I”档位置。2.该轮式装载机方向盘式全液压转向系统，转向机件安装固定可靠，连接完好使用有效，转向机件无松旷、液压管路及接头无渗漏油现象，工作状况及技术状况正常有效，前后轮制动内片上附有油污，行走制动系制动效能不良，潜在行走制动安全隐患，行走制动不符合技术标准要求。

（四）相关管理人员基本情况。

李想，男，现年25岁，身份证号码500227********3513，户籍住址：重庆市璧山区青杠街道；系重庆桑源养殖有限公司总经理，实际负责人。

二、事故发生经过

2020年7月13日8时50分左右，重庆桑源养殖有限公司人员王开军从公司内有机肥加工场内驾驶铲车出发（铲车停放在公司有机肥加工场内），向公司内育雏车间驶去。王开军在经过有机肥加工场前方的斜坡（坡度为19%）向下行驶的过程中，因铲车的行走制动效能不良，行走制动不符合技术标准要求，在下完坡进入左转弯行驶过程中，没能控制住车速，致铲车失控驶出车行方向道路，翻坠于道路右侧垂直高度约4.2米的坎下，并将王开军挤压在铲车驾驶室内。

三、应急处置情况

事故发生后，重庆桑源养殖有限公司总经理李想、管理人员周伟等人立即赶到事故现场，拨打120和119，并利用撬棍、千斤顶等工具试图把王开军从铲车里面救出来，未成功。之后120急救车赶到现场，经急救医生查看，确定王开军已经死亡。119消防人员赶赴现场后，将王开军从铲车内救出，经120急救医生再次确认其已经死亡。随后区公安局、白鹤街道办相关人员赶赴事发现场进行秩序维护及善后处理，目前该事故没有引发不稳定事件。

四、事故伤亡和直接经济损失情况

此次事故共造成王开军1人死亡，直接经济损失约108万元。

五、事故原因和性质

（一）事故引发原因。

1.王开军，身为重庆桑源养殖有限公司负责机修（包括铲车）、鸡粪处理等工作的管理人员、公司安全生产领导小组成员、铲车驾驶员，没有按照操作规程要求对铲车进行严格的日常检查，没有及时发现铲车行走制动不合格的安全隐患并及时上报，其驾驶铲车在下坡过程中因铲车行走制动不符合技术标准要求，在下坡完毕进入左转弯行驶过程中无法控制车速，致铲车失控驶出车行方向道路，翻坠于道路右侧垂直高度约4.2米的坎下，导致本次事故的发生。

2.李想，作为重庆桑源养殖有限公司总经理，实际负责人，没有主动过问王开军铲车是否存在问题，没有严格督促王开军对铲车进行日常检查，没有及时发现并消除安全隐患。

3. 重庆桑源养殖有限公司，安全管理不到位，没有制定生产安全事故隐患排查治理制度，日常记录只有少量日常检查记录和设备维修记录，无隐患排查及整改复查记录；安全教育培训流于形式，对员工的安全教育培训只有培训内容，无任何培训记录、培训人员签名及相应的影像资料。

（二）事故性质。

通过对本次事故的调查，查阅资料、询问当事人和综合分析，按照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）规定，此次事故等级属于一般事故；根据《企业职工伤亡事故分类标准》（国标GB6441-86）标准，此次事故类别属于车辆伤害事故。通过调查组调查取证、综合分析引发事故原因，排除本次事故为刑事案件，认定本次事故属于生产作业过程中发生的生产安全责任事故。

六、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

（一）相关人员责任认定及处理建议。

1.王开军，身为重庆桑源养殖有限公司负责机修（包括铲车）、鸡粪处理等工作的管理人员、公司安全生产领导小组成员、铲车驾驶员，没有按照操作规程要求对铲车进行严格的日常检查，没有及时发现铲车行走制动不合格的安全隐患并及时上报，其驾驶铲车在下坡过程中因铲车行走制动不符合技术标准要求，在下坡完毕进入左转弯行驶过程中无法控制车速，致铲车失控驶出车行方向道路，翻坠于道路右侧垂直高度约4.2米的坎下，导致本次事故的发生，对本次事故负有直接责任，涉嫌重大责任事故罪[1]。介于王开军在本次事故中已经死亡，建议免于处理。

2.李想，作为重庆桑源养殖有限公司总经理，实际负责人，没有主动过问王开军铲车是否存在问题，没有严格督促王开军对铲车进行日常检查，没有及时发现并消除安全隐患。经调查，李想在本次事故中没有强令他人冒险作业的行为，且在日常生产过程中安全方面投入和安全管理人员配备到位（成立有安全领导小组），故本次事故中李想不涉嫌犯罪。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第五项“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（五）督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；”的规定，对本次事故负领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款第一项“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之三十的罚款；……”的规定，因李想上一年度工资性收入为人民币60000元，建议重庆市开州区应急管理局对李想作出处人民币18000元罚款的行政处罚。

（二）相关单位责任认定及处理建议。

重庆桑源养殖有限公司，安全管理不到位，没有制定生产安全事故隐患排查治理制度，日常记录只有少量日常检查记录和设备维修记录，无隐患排查及整改复查记录；安全教育培训流于形式，对员工的安全教育培训只有培训内容，无任何培训记录、培训人员签名及相应的影像资料。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。”、第三十八条第一款“生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并向从业人员通报。”的规定，对本次事故负管理责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款；”的规定，因考虑到今年新冠肺炎疫情对生产企业的经济影响巨大，政府目前也是在鼓励企业积极复工复产，同时该公司在事故发生后主动对机具、车辆进行了安全性能的检查和隐患排查，主动积极地对死者家属进行善后赔付，且本次事故没有造成大的社会影响，有从轻情节，本着后疫情时期支持民营企业的精神，建议重庆市开州区应急管理局处重庆桑源养殖有限公司人民币21万元罚款的行政处罚。

（三）建议不予处理的单位及个人。

1.重庆市开州区白鹤街道农业服务中心，中心畜牧组制定了2020年工作计划，明确了主要目标、主要任务、主要措施；中心畜牧组制定了包村工作责任清单，将具体工作落实到个人；中心及畜牧组在2020年1月至6月，共召开、参加会议6次，会上对防疫检验和安全监管工作作出了部署。

2.邓洪芬，作为黄桷村（事故企业所在村）、天祠村、红亮村3个村的包村工作干部，按照相关规定在今年3-4月对3个村的1千多户散养农户开展了春季强制免疫工作，其平时不定期到辖区进行巡查，对农户开展抽查及补免工作；按照《〈重庆市畜禽养殖场精细化动物卫生监督规范〉（试行）和〈重庆市动物强制免疫技术管理规范〉（试行）的通知》（渝动卫监发〔2013〕25号）规定，对风险评估为A级的养殖企业要求是每2个月检查1次，2020年1月至7月，邓洪芬按要求对重庆桑源养殖有限公司分别于2020年1月14日、3月26日、5月23日、7月24日进行了检查，根据《重庆市畜禽养殖场动物卫生监督检查记录表》对企业对标对表进行了监督检查，同时其在监督检查过程中根据其工作性质向企业提出了阶段性的安全监督检查意见并填写了《重庆市畜禽养殖场动物卫生监督检查记录表》，按要求完成了检查工作。

综上，重庆市开州区白鹤街道农业服务中心及畜牧组工作人员邓洪芬，工作履职情况较好，建议对重庆市开州区白鹤街道农业服务中心及畜牧组工作人员邓洪芬不作出相关处理。

七、防范措施建议

（一）重庆桑源养殖有限公司及全区各类养殖企业，应建立健全安全生产责任制，制定相关安全生产管理制度，严格执行本企业安全生产责任制度，加强落实企业的主体责任。要加强对员工的安全教育培训，增强员工的安全意识，要把安全教育培训落到实处。要加强对设施设备、机具、车辆的日常检查和维护，发现安全隐患要及时整改到位，坚决杜绝此类事故的再次发生。

（二）区行业主管部门，在发展行业的同时要加强行业管理，要严格按“三个必须”开展工作，要加强对属地政府及相关企业的行业指导及安全监督，要开展对镇、乡、街道农业服务中心工作人员的业务及安全知识培训，同时建议对全区各类养殖企业加强机械、机具作业的安全宣传，督促企业对机械、机具进行安全隐患大排查、大整治，将安全生产落到实处。

（三）重庆市开州区白鹤街道办，要督促白鹤街道农业服务中心合理安排人员工作，在日常检查中要业务和安全两手抓，要加强对辖区内各企业的安全生产监督检查治理工作，发现企业在安全生产方面有问题的要及时指出，并督促企业进行及时的整改落实，要促进企业认真落实安全生产主体责任，确保安全生产。

重庆桑源养殖有限公司“7•13”一般车辆伤害事故调查组

                    2020年 9月10日

[1] 重大责任事故罪：生产、作业中违反有关安全管理的规定，因而发生重大伤亡事故或者造成其他严重后果的，处三年以下有期徒刑或者拘役；情节特别恶劣的，处三年以上七年以下有期徒刑。 强令他人违章冒险作业，因而发生重大伤亡事故或者造成其他严重后果的，处五年以下有期徒刑或者拘役；情节特别恶劣的，处五年以上有期徒刑。