重庆市开州区疾病预防控制中心

关于印发慢性病高风险人群管理

工作规范（试行）的通知

各乡镇（中心）卫生院、街道社区卫生服务中心，区属医疗卫生单位，民营医院：

为规范我区慢性病高风险人群管理，促进慢性病防控工作的有效开展，现制定《开州区慢性病高风险人群管理工作规范（试行）》，请大家遵照执行。

附件：开州区慢性病高风险人群管理工作规范（试行）

重庆市开州区疾病预防控制中心

2022年4月25日

附件

开州区慢性病高风险人群管理工作规范

(试行)

目前，慢性非传染性疾病已是我国主要的公共卫生问题，更是一个社会性问题，80%的疾病负担是由慢病所致，我国人群死亡中的前三位均是慢病，占总死亡的70%以上。2010年全国慢性病及主要危险因素调查表明，18岁以上人群高血压患病率高达30%以上，糖尿病为9.7%。然而，有大量的临界高血压和血糖调节受损人群存在，加上我国人口老龄化，工业化和城市化进程加快，高风险人群逐步增多。慢病高风险人群如不进行有效干预，发展为慢病的机率远高于正常人，如果进行有效的干预，可转归为正常人。高风险人群管理是目前我国慢性病防控工作的重点和难点之一。通过早期发现慢性病高风险人群，开展健康管理和强化生活方式干预，降低群体和个体慢性病危险水平，防止和延缓慢性病的发生，遏制慢病上升势头甚为重要。

本方案旨在规范开州区慢性病高风险人群管理，提供慢性病高风险人群管理的适宜技术，提高基层医务人员的管理技能和水平，促进慢性病防控工作的有效开展。

一、工作目标

慢性病高风险人群报告及时率≥95%，审核及时率≥95%。要求病历归档后10-15个工作日内完成信息报告，每月10日前完成上月发病事件报告的审核工作。慢性病高风险人群管理率大于30%（是指在系统里已经登记的高风险人群30%以上开展随访工作）。报告卡及随访表填写完整率大于95%；准确率大于95%。

二、报告对象和报告内容

开州区辖区内所有慢性病高风险人群均为报告对象，包括户籍和非户籍中国公民、港、澳、台地区居民和外国人。

（一）慢性病高风险人群定义

35 岁及以上成人，通过多种筛查方式发现具有一个及以

上下列特征者：

1.血压水平为 130-139/85-89mmHg；

2.现在吸烟者；

3.空腹血糖水平为 6.1≤FBG＜7.0mmol/L；

4.血清总胆固醇水平为 5.2≤TC＜6.2 mmol/L；

5.男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm。

（二）慢性病高风险人群发现途径

1.机会性筛查

日常诊疗：各级医疗机构医生在对 35 岁及以上人群的诊疗过程中，通过检查发现慢性病高危人群，如利用 35 岁以上患者首诊测血压制度，早期发现高危人群。

健康自助检测点：利用慢病综合示范区健康自助检测点，提供环境支持，增加高风险人群检出机会。

家庭医生入户筛查：家庭医生在入户诊疗或随访时，对患者家属中 35 岁及以上人群进行筛查发现慢性病高风险人群。

2.重点人群主动筛查

利用社区健康档案建立、专题调查等途径，开展慢性病高风险人群筛查，发现高风险人群。

3.健康体检

定期或不定期的从业人员和社区居民健康体检，发现慢性病高风险人群。

（三）报告内容

针对发现的高风险人群，收集和填写“慢病高风险人群健康管理信息登记表”（见表1、2），包括基本信息和高危因素。基本信息主要是姓名、性别、年龄、地址等人口学特征。高危因素信息包括现在吸烟情况、腰围、血压、空腹血糖、总胆固醇等。

三、报告方式

（一）报告主体

全区区属和民营、基层医疗卫生机构均为慢性病高风险人群登记工作的报告单位。区属和民营医疗卫生机构仅报告具有 3 项及以上高危因素者的慢性病高风险人群。基层医疗卫生机构报告具有 1 项及以上高危因素者的所有慢性病高风险人群。

（二）报告人

上述各级医疗卫生机构指定专人负责慢性病高风险人群登记报告工作。

（三）报告方法

通过重庆市慢性病监测管理系统的“慢性病高风险人群”报告功能进行报告。具体包括手工录入、批量导入、系统对接等途径。

1.个案录入：指对于临床医生填写的报告卡，由专人收集、整理、审核后，及时录入报告系统。

2.批量导入：指报告医疗机构利用本单位信息系统，进行信息提取后，按照规定的数据模板整理数据，之后再导入系统。

3.系统对接：指建有本地“信息系统”的监测点通过“系统对接”的方式将监测系统对接到市级慢性病监测管理系统的“高危人群”中。

四、慢性病高风险人群的分类干预

医生首次登记信息时，应根据患者危险因素进行危险分级实行分类管理：基础管理和强化管理，为高危人群制定随访管理方案。

（一）基础管理

年龄≥35 岁，具有任何 1 项或 2 项慢性病高危因素者，在首次筛查出为慢性病高风险个体后，应告知其对自身高危因素进行动态监测和生活方式进行自我调整。

采用公众健康教育方式，通过社区宣传咨询义诊活动，发放健康教育宣传资料等普及健康知识，促进其持续关注自身健康，对不良生活方式进行自我管理。结合各类慢性病防控宣传日、社区健康讲堂、宣传栏等开展高风险人群群体性健康教育和宣传活动。内容涵盖血脂异常、肥胖等危险因素等。 每年随访一次，根据随访内容开展有针对性的健康教育活动，普及健康知识，督促其采取健康行为。

（二）强化管理

年龄≥35 岁，具有 3 项及以上慢性病高危因素者，在首次筛查出为慢性病高风险个体后，应告知其对自身高危因素进行动态监测和生活方式进行自我调整。

采用公众健康教育方式，通过社区宣传咨询义诊活动，发放健康教育宣传资料等普及健康知识，促进其持续关注自身健康，对不良生活方式进行自我管理。结合各类慢性病防控宣传日、社区健康讲堂、宣传栏等开展高风险人群群体性健康教育和宣传活动。内容涵盖血脂异常、肥胖等危险因素等。 每半年随访一次，根据随访内容开展有针对性的健康教育活动，普及健康知识，督促其采取健康行为。

五、慢性病高风险人群的随访

（一）随访内容

1.体重、腰围、血压的动态情况：指导高风险人群对体重、腰围和血压定期自我监测和记录，或为其测量和记录数值，分析和评价最近相关指标的控制状况。

2.定期生化检查：根据高风险人群危险因素的不同，督促血糖和血脂异常者定期监测指标变化。

3.健康行为改变：记录高风险人群的生活方式（饮食、运动、吸烟、饮酒等）状况，开展有针对性的健康教育活动，普及健康知识，督促其采取健康行为。

（二）随访频率

具有任何 1 项或 2 项慢性病高危因素者，每年随访一次，并按要求在重庆市慢性病监测管理系统的“慢性病高风险人群”模块填写“慢病高风险人群随访管理信息表”。 具有 3项及以上慢性病高危因素者，每半年随访一次，并按要求在重庆市慢性病监测管理系统的“慢性病高风险人群”模块填写“慢病高风险人群随访管理信息表”。

（三）随访方式

40个基层医疗卫生机构开展慢性病高风险人群随访工作，主要形式包括门诊随访、电话随访以及入户随访等。

六、慢性病高风险人群的转归

（一）转为正常人：每年随访一次；

（二）高危人群：继续按随访管理要求进行随访；

（三）转为患者：纳入患者管理；

（四）失访：采取补救措施尽量减少失访，对失访人群进行特征描述及失访原因分析。

七、职责分工

（一）区疾控中心

1.成立技术工作组，在市疾控中心、区卫生健康委的组织领导下，按统一规范和标准负责组织工作的实施和管理；

2.提供技术支持，制定辖区内高风险人群的工作规范，制定容易被辖区居民接受且可以量化的高风险人群干预措施。设计制作高风险人群健康教育宣传资料，每年至少安排1次覆盖辖区各医疗机构的技术培训；

3.定期开展督导、质量控制，对全区医疗机构开展情况进行督导，对工作执行中存在的问题及时进行纠正、改进；

4.做好辖区开展慢性病高风险人群管理的总结，并及时报送，每年12月30日前报送年度工作总结。

（二）区属、民营医疗机构

1.负责制定医院高风险人群管理的制度，并对医院相关人员进行培训，每年至少培训1次。

2.通过临床诊疗、健康体检、机会性筛查、义诊义检等多渠道发现具有 3 项及以上慢性病高危因素者，并及时登记上报《重庆市慢性病信息管理系统》。

3.与各乡（镇）卫生院、社区卫生服务中心建立双向转诊机制，及时将发现的慢性病高风险人群按照常住地址转入基层医疗机构。

4.定期组织本单位开展高风险人群管理的自查工作。

（三）基层医疗卫生机构

1.负责制定符合本单位实际的高风险人群管理的制度，并对相关人员进行培训，每年至少培训1次，同时按要求参加相关技术培训。

2.通过基本公共卫生服务、临床诊疗、健康体检、机会性筛查、义诊义检等多渠道发现慢性病高风险人群，及时登记上报于《重庆市慢性病信息管理系统》，并进行随访管理。

3.定期组织本单位开展高风险人群管理的自查工作。

表1

慢病高风险人群健康管理信息登记表

姓名： 性别： 身份证号：

常住地址：

1. 体检日期 年 月 日

2. 身高（长）(cm)： .

3. 体重（kg）：.

4. 腰围（cm）：.

5. 血压（mmHg)： /

6．生化结果

6.1 空腹血糖.mmol/L6.2 总胆固醇.mmol/L

6.3 甘油三酯.mmol/L6.4 高密度脂蛋白胆固醇.mmol/L

6.5 低密度脂蛋白胆固醇.mmol/L

7. 是否为现在吸烟者？ 

（一）常规检查

（二）高危因素

表2慢病高风险人群随访管理信息表

姓名： 性别： 身份证号：

常住地址：