重庆市开州区疾病预防控制中心

关于印发糖尿病前期筛查与综合干预工作方案的通知

各乡镇（中心）卫生院、街道社区卫生服务中心，区属医疗卫生单位，民营医院：

为深入贯彻《健康中国糖尿病防治行动（2019-2030）》，提高糖尿病患者的早期发现、早期治疗率，进一步降低糖尿病及其并发症的发生率，我区决定从2022年起开展糖尿病前期筛查、建档与综合干预工作。现将工作方案下发给你们，各单位要将此项工作与基本公共卫生服务进行整合，充分利用区域信息平台，积极组织开展该项工作。

附件：开州区糖尿病前期筛查与综合干预工作方案

重庆市开州区疾病预防控制中心

2022年4月27日        

开州区糖尿病前期筛查与综合干预工作方案

一、背景

及时发现糖尿病前期人群并对其进行有效干预是预防或延缓糖尿病发生的关键。《健康中国行动（2019-2030年）》提出：提倡40岁及以上人群每年至少检测1 次空腹血糖(fasting plasma glucose, FPG) ，糖尿病前期人群每6个月检测1次FPG或餐后2 h血糖。糖尿病前期被认为是一种标志或分水岭，糖尿病前期的出现标志着将来发生糖尿病、心脑血管疾病、微血管病变、肿瘤、痴呆等疾病的风险增高。已有证据显示，有效干预糖尿病前期可明显降低其转化为糖尿病的风险。我国糖尿病前期患病率为15.5%，预估有1.48亿人，较糖尿病患者数量更为庞大，及时发现这一庞大人群并进行有效管理是预防糖尿病的关键。

既往调查研究结果显示，重庆市糖尿病患病率高，但知晓率、治疗率、控制率均很低，均低于糖尿病半数规律，糖尿病早死概率呈快速上升，提示重庆市糖尿病的流行形势严峻。为有效降低糖尿病对人群的危害，践行糖尿病防治策略，提高糖尿病患者的早期发现、早期治疗率，进一步降低糖尿病及其并发症的发生率，我区决定于2022年起开展糖尿病前期筛查、建档与综合干预试点工作。糖尿病前期人群通过居民健康档案建档、义诊、职工体检、老年人健康体检、首诊测血糖等多种途径筛查发现，并根据血糖及危险因素情况进行分级随访管理。

二、项目目标

（一）建立并完善由综合性医疗机构、基层医疗机构和公共卫生机构共同参与的糖尿病综合防治体系。

（二）多途径开展糖尿病高危人群和糖尿病前期人群筛查发现和分级分类综合干预。

（三） 持续开展全人群的糖尿病防治健康教育工作。

（四）探索适宜的糖尿病前期人群干预技术，并在全区进行推广。

（五）加强医务人员的能力建设，提高糖尿病防治的能力和水平。

（六）充分利用慢性病监测及管理大数据，做好糖尿病前期干预和糖尿病患者随访管理的效果评估。

三、糖尿病前期筛查、综合干预和健康管理措施

（一）糖尿病高危人群与糖尿病前期人群的定义

1.糖尿病前期定义：糖尿病前期是指空腹血浆葡萄糖(FPG)或(和)口服葡萄糖耐量试验(OGTT)2 h血浆葡萄糖(2hPG)升高但未达到糖尿病的诊断标准，即存在IFG受损或IGT耐量降低或两者兼具(IFG+IGT)。（《中国成人糖尿病前期干预的专家共识》）

表1  糖尿病前期的诊断参考标准

2.糖尿病高危人群的定义：在成年人(>18岁)中，具有下列任何一个及以上的糖尿病高危因素，可定义为糖尿病高危人群：(1)年龄≥40岁；（2）糖尿病前期（IGT、IFG或两者同时存在）；(3)超重、肥胖[体质指数(BMI)≥24kg/m2]或肥胖（BMI≥28kg/m2）和（或）中心性肥胖（男性腰围≥90 cm，女性腰围≥85 cm）；(4)静坐的生活方式；(5)一级亲属中有2型糖尿病家族史；(6)有妊娠期糖尿病史的妇女；(7)高血压[收缩压≥140 mmHg和(或)舒张压≥90 mmHg]，或正在接受降压治疗；(8)血脂异常[高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)≤0．91 mmol／L及三酰甘油(TG)≥2．22 mmol／L，或正在接受调脂治疗]；(9)动脉粥样硬化性CCVD患者；(10)有一过性类固醇性糖尿病病史者；(11)多囊卵巢综合征(P—COS)患者；(12)严重精神病和(或)长期接受抗抑郁症药物治疗的患者。

（二）糖尿病前期人群的筛查与建档

1.筛查：通过机会性筛查发现糖尿病前期人群

（1）日常诊疗：各级医疗机构医生在对40岁及以上人群的诊疗过程中，通过检查发现糖尿病前期人群。

（2）健康自助检测点：利用健康自助检测点，提供环境支持，增加高危人群检出机会。

（3）家庭医生入户筛查：家庭医生在入户诊疗或随访时，对患者家属中40岁及以上人群进行筛查发现糖尿病前期人群。

（4）居民健康档案建档。对于40岁及以上人群或具有3个及以上高危因素的人群进行血糖检测，筛查发现糖尿病前期人群。

（5）健康体检：对所有参加健康体检的人群筛查发现糖尿病前期人群，转介到所辖区基层医疗机构进行建档管理。

2.建档：收集糖尿病前期人群个体基本信息、体检信息表、随访记录表、其它卫生服务记录表等，以镇乡（中心）卫生院、街道社区卫生服务为依托建立个人档案。筛查建档时，应根据糖尿病前期个人的危险因素进行危险分级，实行分类管理（基础管理和强化管理），并告知其对自身高危因素进行动态监测和生活方式进行自我管理。

表2 糖尿病前期人群的风险分层

（二）糖尿病高危人群的健康管理

1.血糖正常型高危人群的健康管理：对于筛查后发现的血糖正常型高危个体采用公众健康教育，可通过社区宣传咨询义诊活动，发放健康教育宣传资料、宣传视频、微信、APP等方式普及健康知识，促进其持续关注自身健康，对不良生活方式进行自我管理，履行健康第一责任人的主体责任，每年进行1次空腹血糖检测，根据检测结果及危险因素聚集情况进行个性化的健康指导。

2.糖尿病前期人群的健康管理

（1）建档：收集糖尿病高危人群个体基本信息、体检信息表、随访记录表、其它卫生服务记录表等，以镇乡（中心）卫生院、街道社区卫生服务为依托建立个人档案，同时填写筛查量表。见附表1。筛查建档时，应根据高危个人的危险因素进行危险分级，实行分类管理（基础管理和强化管理），并告知其对自身高危因素进行动态监测和生活方式进行自我管理。

（2）健康教育及强化生活方式干预：糖尿病前期人群纳入基层医疗卫生机构个体化随访管理。针对建档的糖尿病前期人群，通过健康教育使其充分认识糖尿病前期的潜在危害并掌握糖尿病前期的自我管理能力；通过教育提高高危个体的健康素养及对健康管理的依从性，达到行为改变，提高干预效果，最终改善临床结局、健康状况及生活质量。由社区全科医生于每次随访期间负责开具个性化的健康教育处方和进行必要的药物治疗，也可通过辖区信息平台，定期自动为所有筛查出的糖尿病前期人群推送生活方式或个性化健康指导干预建议。低风险者先实施生活方式干预，6个月后未达到预期干预目标（超重或肥胖者BMI达到24 kg/m2或体重至少下降5%，IFG者 FPG<6.1 mmol/L,IGT者 2hPG<7.8mmoI/L)，或高血糖进展和（或）无法严格遵守生活方式者，可考虑启动药物干预；高风险者或具有健康需求、有经济和医疗条件者，可考虑在生活方式干预的同时启动药物干预。

（3）随访管理：包括个体随访管理和群体随访管理。

1）个体随访管理：由村（社区）医生开展糖尿病前期人群管理工作，主要形式包括门诊随访、入户随访等。

2）群体随访管理：由村（社区）医生通过糖尿病前期人群讲座、咨询、趣味运动会、健康自我管理小组等多种形式的健康教育活动开展群体干预和随访管理。

3）随访内容：每6个月开展一次随访，随访方式为面对面随访，随访内容包括生活方式、健康指标、生化检查。生活方式内容包括饮食、运动、吸烟、饮酒、饮茶、睡眠等。健康指标的内容包括体重、腰围、血压的动态情况，生化检查包括血糖、血脂、尿酸等。根据前期人群危险因素的不同，督促血压、血糖、血脂、血尿酸异常者定期监测指标变化，并登记体检情况。随访记录表见附表2。

（4）监测：至少每年进行1次OGTT复查，定期监测体重、血压及其他心脑血管疾病危险因素。

3.糖尿病前期人群健康管理转归

糖尿病前期人群通过定期的健康管理，可能会出现以下四种结局。

（1）转为健康人群：每年随访一次；

（2）仍为高危人群：继续按要求进行随访管理；

（3）转为糖尿病患者：纳入患者管理；

（4）失访：采取补救措施尽量减少失访，对失访人群进行特征描述及失访原因分析。

4.生活干预内容

对于糖尿病前期，生活方式干预的核心是有效使超重或肥胖者减轻体重，而减轻体重的关键是合理膳食和适度运动。合理膳食是指以谷类食物为主，辅以高膳食纤维、低盐低糖低脂肪的多样化膳食模式。推荐糖尿病前期人群合理膳食、控制热量摄入（每日饮食总热量至少减少400 ~ 500 kCal )，并进行每日>30 min中至高强度的体育运动。

（1）合理膳食：通过医学营养干预达到并维持理想的体重和血糖水平，控制血脂异常、高血压等心血管危险因素，并且维持机体的合理代谢需求。应注意日常饮食中食物品种的多样性，建议日常饮食以水果、蔬菜、低脂奶制品、富含食用纤维的全谷物、植物来源的蛋白质、鱼类等优质蛋白质为主，适量吃动物性食物，控制盐、油、糖的摄入量，详见表3。推荐使用膳食干预APP强化干预效果。

表3 膳食营养建议

（2）健康体重

推荐将体重维持在健康范围（BMI：18.5-23.9kg/m2，男性腰围<90cm，女性<85cm）。建议所有超重和肥胖患者减重。包括控制能量摄入、增加体力活动和行为干预。在膳食平衡基础上减少每日总热量摄入，控制高热量食物（高脂肪食物、含糖饮料和酒类）的摄入，适当控制碳水化合物的摄入，提倡进行规律的中等强度的有氧运动、减少久坐时间，采用综合生活方式干预减重。

（3）科学运动：医护人员可以指导糖尿病前期人群根据自身情况设置合适的身体活动水平（身体活动强度、时间和频率），告知身体活动不足的危害，建议选择适当的活动类型，尽量能与日常生活方式相结合（如徒步、骑自行车等），以便于能坚持长期进行。

推荐成年人每周至少有150分钟中等强度的有氧运动。中等强度（50%~70%最大心率，最大心率(次/分钟) = 220－年龄）有氧运动，如快走、打太极拳、乒乓球、羽毛球、骑自行车、慢跑、有氧健身操、打篮球、游泳等，表现为运动时有点用力，心跳和呼吸加快但不急促。运动形式可采取有氧、阻抗和伸展等，以有氧运动为主。每周最好进行2~3次抗阻运动(两次锻炼间隔≥48h)，锻炼肌肉力量和耐力，训练强度为中等。

对于65岁及以上老年人，尽可能在身体条件允许的情况下适度进行身体活动，除有氧运动和力量锻炼外还应注意平衡性训练，预防跌倒的发生。

（4）戒烟：医师应强烈建议并督促吸烟者戒烟，提高其戒烟意愿，强化戒烟信心和决心，掌握戒烟方法。对患者吸烟状况以及尼古丁依赖程度进行评估，建议吸烟者戒烟，提供戒烟门诊信息、戒烟热线咨询信息，必要时指导患者应用戒烟药物帮助戒烟，如尼古丁贴片、尼古丁咀嚼胶(非处方药) 、盐酸安非他酮缓释片和伐尼克兰，对戒烟成功者进行随访和监督，避免复吸。对不吸烟者，尽量避免接触二手烟。

（5）健康饮酒或不饮酒：提倡不饮酒。若饮酒，应少量，不建议饮酒，至少饮酒时必须计入总热量，每克酒精可提供7kCal的热量。

（6）减轻精神压力，保持心理平衡：针对糖尿病前期人群进行压力管理，指导患者进行个体化认知行为干预。必要情况下采取心理治疗联合药物治疗缓解焦虑和精神压力，必要时建议到专业医疗机构就诊。

（7）自我管理：组织体重、血压、血糖监测的自我管理等手段对糖尿病前期人群进行自我管理。由基层医护人员进行个体化的干预和治疗，做好患者健康自我管理教育，倡导患者进行自我健康管理，控制血压、血糖和血脂，预防或延缓糖尿病的发生。

5.数据上报

(1）数据上报要求

各基层医疗机构在区疾控中心指导下，由镇乡（中心）卫生院、街道社区卫生服务中心工作人员完成建档及数据直报。数据直报应在现场工作结束当日或次日完成。建议采集信息整合到当地基本公共卫生服务平台中，并及时将糖尿病前期人群的信息推送到重庆市慢性病监测信息平台。

(2）数据上报流程

1）创建筛查档案；

2）数据录入员完整填写档案并提交；

3）数据质控员审核档案。

四、职责与分工

（一）区疾控中心

区疾控中心负责协调辖区项目点，落实项目工作，组织开展项目培训，适时组织区属医疗机构开展项目技术指导、督导。进行项目日常管理工作，保证项目实施进度，及时完成项目数据上报和项目总结。

（二）区属和民营医疗机构

二级及以上医疗机构需对项目点基层医疗机构开展的糖尿病前期人群筛查、评估、干预和治疗等工作提供相应的技术指导或培训。民营医疗机构配合基层医疗机构开展项目筛查和建档工作。

（三）基层医疗卫生机构

各基层医疗卫生机构在区疾控中心的组织和指导下负责完成糖尿病前期人群筛查与风险分级评估工作，建立筛查与随访干预档案，开展日常信息化维护。

五、督导与质控

 督导是保证项目按计划执行的重要一环。督导主要由区

疾控中心通过信息平台结合现场督导、抽查的方式监督项目是否按计划执行。定期对项目的组织、实施进度、实施效果进行督导，协调解决项目进展过程中的问题，保证项目按计划有序进行。

六、主要评价指标

（一）糖尿病前期人群检出率：实际检出的糖尿病前期人群例数/参与筛查人数×100%。

（二）随访干预完成率：随访干预的糖尿病前期人群例数/筛查检出并建档的糖尿病前期人群例数×100%，要求≥90%。

（三）随访失访率：失访人数/筛查检出并建档的糖尿病前期人群例数×100%

（四）筛查任务数：各单位以2022年常住人口基数计算，完成1%常住人口的筛查任务。

（五）其他指标：如平台收集培训人次数、健康教育资料发放和定向推送频次数、健康教育与健康促进受益人数等。

七、工作进度安排

整个工作预计在2022年12月底完成。

（一）启动阶段（2022年4月）

按照市级方案要求，组织召开全区糖尿病高危人群筛查与综合干预项目启动会，开展项目宣传和动员工作。

（二）实施阶段（2022年5月5日-2022年11月30日）

各项目参与单位按照项目方案要求，开展糖尿病高危人群现场筛查、风险评估与分层、糖尿病前期人群随访与综合干预、社区健康教育与健康促进以及健康档案建立、数据上报、质量控制等工作。

（三）总结阶段（2022年12月1日-2022年12月31日）

区疾控中心进行最后的质控工作，提交总结报告报区卫健委和市疾控中心。

附表1

糖尿病前期人群筛查量表

知情同意：我已知晓本次筛查基本目的与内容并自愿参与本次筛查和干预项目，同意将数据用于国家卫生行政部门的管理工作。                            签名：               

附表2

糖尿病前期人群随访工作量表

      （本表适用于已建档糖尿病前期人群每满6个月时随访工作使用）

知情同意：我已知晓本次筛查基本目的与内容并自愿参与本次筛查和干预项目，同意将数据用于国家卫生行政部门的管理工作。                签名：