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区医保局围绕“三个三、两个一”切实加强医保基金监管

日期:2022-01-14


重点围绕“三个三、两个一”的监管措施,聚焦重点,精准打击欺诈骗保行为,在全区范围内形成“不能骗、不想骗、不敢骗、骗不了、骗了必惩戒”的良好态势。一是围绕“三加大”,提高思想认识。加大舆论宣传力度,强化医保定点医药机构和参保人员法治意识,自觉维护医保基金安全,营造不能骗的浓厚氛围;加大政策培训力度,促使医保定点医药机构自觉遵守医保政策、维护基金安全,减少违规违约行为;加大医保稽核力度,针对不同医疗机构多发、高发的违规违约行为特点,聚焦重点、分类打击,对应施策严厉打击欺诈骗保行为,推进各定点医药机构自查及问题整改,参保人自觉遵守医保政策。二是围绕“三严把”,做到全程监管。健全内控机制,细化工作流程,形成领导审核和财务支付的闭环管理链条,严把事前防控关;强化病历抽查,做到定点医药机构医疗费用初审全覆盖、日常网络审核全覆盖、住院病历抽查复审比例不低于10%,严把事中审核关;建立医保基金监管工作联席会议机制,加大监督检查力度,持续保持打击欺诈骗保高压态势,加大日常检查、专项治理力度,开展专项治理,进行精准打击,严把事后惩戒关。三是围绕“三落实”,执行相关制度。落实举报奖励制度,鼓励人民群众积极参与医保基金监管;落实健康扶贫政策,保障医保扶贫患者正常就医,打击利用免费就诊、冒名就诊等违规行为;落实回访调查制度,对就诊频繁、多次住院、医疗费用较高的患者进行电话回访、实地调查核实相关情况,坚决维护参保人利益。四是围绕“一创新”,探索监管方式。针对众多欺诈骗保行为,为弥补医保监管部门监管人员有限、监管手段传统单一等短板,提升智能监控质量和效率,降低医保基金超支风险,建设医保智能稽核平台,实现住院病人违规信息实时播报提醒、病历在线抽查、远程查房、违规行为监控提醒、患者生物特征采集与验证等功能,被纳入全国医保基金监管“两试点一示范”建设试点。我区建设的医保智能稽核平台代表重庆市在国家医保智能监控示范点终期评估中,获评“优秀”等次,被国家、市医保局通报表扬。五是围绕“一提升”,强化监管能力。组织参与医保基金使用监督管理的相关人员认真学习,引领全区上下执法人员做到依法行政、依法检查、依法处理,营造医保定点医药机构守法的良好氛围;组织所有新进执法人员参与区级法治建设考试,做到执法合法合规;加强内控风险控制,定期对稽核检查人员开展谈心谈话,进行廉政约谈,保持清正廉洁,做到敬畏法律、敬畏规矩。今年以来,共抽审48家医院住院病历2500余份,不予支付医保基金240余万元;全年共查处违规违约机构153家,追回违规基金364.62万元,收取违约金1006.97万元,限期整改27家,暂停医保网络结算21家;全区村卫生室、诊所总就诊人次同比减少37.2%


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