《重庆市开州区人民政府办公室关于印发开州区医疗保障“十四五”规划（2021—2025年）的通知》解读
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《重庆市开州区人民政府办公室关于印发开州区医疗保障“十四五”规划（2021—2025年）的通知》解读
为深入贯彻习近平总书记重要指示精神和党中央决策部署，认真落实市委、市政府工作安排，科学谋划“十四五”时期全区医疗保障事业发展，支撑建设“一极两大三区”的现代化开州，结合《中共重庆市开州区委关于制定开州区国民经济和社会发展第十四个五年规划和二〇三五年远景目标的建议》《重庆市开州区国民经济和社会发展第十四个五年规划和二〇三五年远景目标纲要》《重庆市医疗保障“十四五”规划（2021—2025年）》，开州区医保局牵头起草了《开州区医疗保障“十四五”规划（2021—2025年）（征求意见稿）》（以下简称《规划》），为方便社会公众了解《规划》相关内容，现对《规划》作如下解读：
一、《规划》总体思路
《规划》明确“十四五”期间开州区医疗保障事业发展，深化医疗保障制度改革，全面建立中国特色医疗保障制度，着力解决医疗保障发展不平衡不充分问题的关键阶段，也是开州区立足成渝地区双城经济圈和“一区两群”建设，努力实现“一极两大三区”战略目标的关键时期，推动我区医疗保障事业高质量发展。
二、《规划》主要内容
《规划》共六章、22节。第一章回顾过去医疗保障制度体系更加完善、体制机制日益健全、重点改革成效显著、基础支撑不断夯实、疫情应对积极有效、群众获得感持续增强等六个方面分析“十四五”期间医疗保障事业发展基础；第二章从规划的总体原则、发展目标，以建设公平医保、法治医保、安全医保、智慧医保、协同医保等建设“五个医保”为发展目标；第三章从提升基本医疗保险参保质量、完善基本医疗保障待遇保障机制、优化基本医疗保障筹资机制、支持商业健康保险发展、支持医疗互助有序发展、稳步推进长期护理保险试点等六个方面阐述坚持公平适度、稳健运行，构建多层次医疗保障制度体系；第四章从持续优化医疗保障支付机制、改革完善医药价格形成机制、加快健全基金监管体制机制、协同建设高效的医药服务供给体系等四个方面发挥医保支付、价格管理、基金监管综合功能，优化医疗保障协同治理体系；第五章从健全医疗保障公共服务体系、强化法治支撑、推动安全发展、加快医保信息化建设、有效发挥智能监控平台作用、健全标准化体系等六个方面聚焦群众就医和医保需求，深入推进“放管服”改革，补短板、堵漏洞、强弱项，着力构筑坚实的医疗保障服务支撑体系；第六章从健全实施机制、强化能力建设、营造良好氛围等三个方面确保医疗保障工作始终坚持正确政治方向，确保本规划各项任务落实到位。
三、《规划》主要目标
到2025年，医疗保障制度更加成熟定型，基本完成并落实待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机制和医药服务供给、医保管理服务等关键领域的改革任务，医疗保障政策规范化、管理精细化、服务便捷化、改革协同化程度明显提升。万达开川渝统筹发展示范区、“万开云”同城化医疗保障协调发展全面实现。
建设公平医保、法治医保、安全医保、智慧医保、协同医保，基本医疗保障制度更加规范统一，多层次医疗保障体系更加完善，医疗保障公共服务体系更加健全，医保、医疗、医药协同治理格局总体形成，中国特色医疗保障制度优越性充分显现，全民医疗保障向全民健康保障积极迈进。
四、《规划》指标体系
《规划》对照国家、市医保局发展“十四五”规划思路和开州区经济和社会发展“十四五”规划纲要指标要求，结合开州区医疗保障发展工作实际，确定了16项核心目标。
类别 | 主要指标 | 2020年 | 2025年 | 指标 属性 |
参保 覆盖 | 基本医疗保险参保率（%） | >95 | >95① | 约束性 |
基金 安全 | 基本医疗保险（含生育保险）基金收入（亿元） | 16.08 | 收入规模与经济社会发展水平更加适应 | 预期性 |
基本医疗保险（含生育保险）基金支出（亿元） | 13.12 | 支出规模与经济社会发展水平、群众基本医疗需求更加适应 | 预期性 | |
保障 程度 | 职工基本医疗保险政策范围内住院费用基金支付比例（%） | 89.95 | 保持稳定 | 预期性 |
城乡居民基本医疗保险政策范围内住院费用基金支付比例（%） | 65.89 | 72 | 预期性 | |
重点救助对象符合规定的住院医疗费用救助比例（%） | 70 | 70 | 预期性 | |
个人卫生支出占卫生总费用的比例（%） | 28.84 | 27 | 约束性 | |
精细 管理 | 实行按疾病诊断相关分组付费和按病种付费的住院费用占全部住院费用的比例（%） | - | 70 | 预期性 |
公立医疗机构通过省级集中采购平台采购药品金额占全部采购药品（不含中药饮片）金额的比例（%） | 95 | 95 | 预期性 | |
公立医疗机构通过省级集中采购平台采购高值医用耗材金额占全部采购高值医用耗材金额的比例（%） | - | 80 | 预期性 | |
药品集中带量采购品种（个） | 127 | >500 | 预期性 | |
高值医用耗材集中带量采购品种（类） | 1 | >5 | 预期性 | |
优质 服务 | 住院费用跨省直接结算率②（%） | 54.71 | >70 | 预期性 |
医疗保障经办政务服务事项线上可办率（%） | - | 80 | 预期性 | |
医疗保障经办政务服务事项窗口可办率（%） | - | 100 | 预期性 | |
成渝地区双城经济圈门诊慢特病费用跨省直接结算覆盖统筹地区范围（%） | - | 100 | 预期性 |
五、《规划》重点任务
《规划》结合开州区实际，提出“十四五”期间七个方面重点任务。
一是规范医疗救助制度。健全救助对象及时精准识别机制，加强部门信息共享，实现救助对象范围、参保资助标准、救助待遇水平、经办管理服务、救助基金监管“五统一”。
二是医疗保障支付制度改革。发挥医保支付、价格管理、基金监管综合功能，促进医疗保障与医疗服务体系良性互动，开展多元复合医保支付方式制度，重点推进DRG付费方式改革。
三是强化医保基金监管。建立并完善日常巡查、专项检查、飞行检查、重点检查、专家审查等相结合的多形式检查制度，深化“万达开”和“万开云”医保基金联合检查工作机制。健全“双随机、一公开”检查机制，制定医保基金监管执法检查随机抽查事项清单，建立执法检查人员名录库。建立部门联动机制，开展联合检查。
四是全面建立智能监控制度。全面推进医保基金监管信息化建设，建立完善综合监管信息系统，实现大数据实时动态智能监控。对医保定点医药机构进行实时全过程监控，多维度分析医疗服务行为和医疗费用使用情况，建立动态预警指标体系，实现对医药服务行为的事前提示、事中监控预警和事后责任追究。
五是提升医疗保障公共服务体系。加快推进医疗保障公共服务标准化、规范化，统一经办规程，简化服务流程，规范服务标识、窗口设置、服务事项、服务流程、服务时限，强力推进市级医疗保障服务示范工程建设，争创国家级标准化窗口和示范点。
七是统筹推进“万达开”“万开云”区域医保协同发展。坚持“一体化规划、组团式发展、协同性建设”统筹推进万达开统筹发展示范区和万开云医疗保障同城化发展，深化异地就医直接结算、支付方式改革、医保基金监管、医药服务供给侧改革、医保公共服务管理等重点项目合作。
六、《规划》重点工程
围绕建设全国医疗保障公平、统一总体目标，着力推动医保万达开川渝统筹发展示范区、万开云同城化发展，支撑成渝地区双城经济圈及“一区两群”协调发展，梳理了完善医保制度，强化医保监管，提升医保服务，加强“万达开”及“万开云”区域医保协调发展等一批“十四五”规划重点项目清单。
重庆市开州区医疗保障局
2022年4月8日
