重庆市开州区医疗保障局关于区十八届人大四次会议第96号建议的复函
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余贤富代表：
你提出的《关于农村医保缴费的建议》（第96号）收悉。经对应国家医保筹资政策并认真研究，现答复如下：
一、关于“适当下调医保缴费标准”的建议
国家对居民医保实行个人缴费和政府补助相结合的筹资方式，坚持以收定支、收支平衡、略有结余，综合考虑经济社会发展、医疗费用增长、医保待遇水平和参保居民个人承受能力，确定了定额筹资、按年动态调整的筹资机制。财政补助一直是居民医保的主要筹资来源，2011年至2024年居民医保人均财政补助标准从每人每年200元提高到670元，2024年人均财政补助标准较上年增加30元，居民个人缴费增幅适当降低，个人缴费标准较上年增加20元，这是自2016年以来个人缴费增加标准首次低于财政补助标准。
居民医保个人缴费标准上涨，主要有以下原因：一是提升医保保障能力的需要。基本医保的保障范围不断扩大，从最初只保大病，到目前在保障参保居民住院医疗费用的同时，对参保居民门诊慢特病医药费用也予以保障，并不断将待遇保障向门诊延伸和扩展；保障水平稳步提高，政策范围内可报销的药品、医疗服务项目和医用耗材不断增加。2003年，“新农合”制度建立之初，政策范围内住院费用报销比例普遍在30%-40%左右，群众自付比例高，就医负担重。目前，我国居民医保的政策范围内住院费用报销平均比例维持在70%左右，群众的就医负担明显减轻。同时，居民大病保险全面实施，覆盖全部居民医保参保人群，在基本医保基础上对高额医疗费用给予进一步保障，所需保障资金从居民医保筹资中按一定比例或额度划拨，不需要个人另行缴纳保费。二是应对医疗费用持续上涨的需要。随着医药科技的不断进步，新型医疗技术、新型医用耗材、创新药品在临床上得到了更广泛的应用。这在保证了医疗服务质量不断提高的同时，也使得医疗费用不断提升，医保基金支出也随之不断增加。为了维持医保基金的财务平衡，确保医保制度能够持续为参保人员提供医疗保障，医保缴费水平也需要相应提高。三是为了制度可持续发展。在制度建立初期，筹资从低水平起步，以财政补助为主，个人只缴纳少量费用，有效调动了群众参保积极性，但是长期来看不具有可持续性。居民医保需要个人缴费，是社会保险权利义务对应、筹资责任分担的要求，个人承担一定的缴费责任，有利于增强参保人健康管理和费用节约意识，从而形成全民缴费参保、共建共享的格局。为明确个人对自身健康的第一责任，在国家不断加大财政投入的同时，也需要同步提高个人缴费水平。对于真正缴费负担重的困难家庭和个人，国家也专门安排财政资金，通过医疗救助制度，全额（“零缴费”）或定额（“部分缴费”）资助参加居民医保，体现了基本医保扶弱济困的制度属性。
二、关于“调整门诊报销政策，仅保留住院费用报销”的建议
为进一步完善城乡居民基本医疗保险制度，减轻参保人门诊医疗费用负担，提高参保人医疗保障水平，按照重庆市医疗保障局 重庆市财政局关于印发《重庆市城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹办法》的通知（渝医保发〔2020〕71号）精神，自2021年开始，取消居民医保门诊定额，实行门诊统筹。居民医保参保人在我市二级及以下医疗机构门诊就医发生的费用按规定纳入普通门诊统筹。一级医疗机构不设起付线，符合医保报销范围的医疗费用按60%报销；二级医疗机构起付标准为200元/年，符合医保报销范围的医疗费用按40%报销，一档参保居民最高支付限额300元/年，二档参保居民为500元/年。
您的建议调研深入，对我们的工作很有参考价值，稳定可持续的居民医保筹资机制是居民医保制度长期稳定运行的重要保障。2023年，我局承担了全市防范和化解因病致贫返贫医保长效机制课题调研，已向上级部门提出了“统筹优化筹资机制，探索建立医保筹资与地区人均可支配收入相适应的动态调整机制”的建议。对于您“关于农村医保缴费的建议”，我们将逐级向上反应，进一步推动完善居民医保筹资政策，进一步推动建立完善缴费与经济社会发展水平和居民人均可支配收入挂钩的机制，合理引导参保群众预期。感谢您对医疗保障工作的关心和支持。
此复函已经雷刚局长审核，李先凯副区长审签。
对以上答复您有什么意见，请您填写在回执上寄给我们，以便进一步改进我们的工作。
重庆市开州区医疗保障局
2025年5月19日
