重庆后湖农业有限公司“4·29”

一般淹溺事故调查报告
  

2023年4月29日11时50分许，厚坝镇辖区重庆后湖农业有限公司水云天场地内,一游客在游玩该公司“水上漂”项目时发生淹溺事故，造成该游客死亡，直接经济损失约136万元。

按照《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）和《重庆市安全生产条例》的规定，区应急局根据区政府2023年5月17日《重庆市开州区人民政府关于同意成立重庆后湖农业有限公司“4·29”一般淹溺事故调查组的批复》意见牵头成立了“重庆后湖农业有限公司“4·29”一般淹溺事故调查组”。事故调查组通过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致、认真负责的调查取证、现场勘查、查阅资料和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了相关处理意见和防范措施建议。现将调查结果报告如下：

一、事故基本情况 

（一）相关单位基本情况。

重庆后湖农业有限公司，开州区厚坝镇“水云天”运营公司，统一社会信用代码：91************3D，类型：有限责任公司，法定代表人：邱*云，公司住所：重庆市开州区厚坝镇**村*社，成立日期：2013年3月27日，营业期限：2013年3月27日至无固定期限，经营范围：热食类食品制售，冷食类食品制售、自制饮品制售（按行政许可核定期限从事经营）。农业开发服务；水产养殖销售；休闲度假服务；住宿服务，商务会议服务，农副产品收购、加工、销售；水果种植、果酒（含酒精饮料）加工及销售；场地租赁。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

（二）死者基本情况。

姜*，男，身份证号码50***********36，户籍住址：重庆市开州区汉丰街道**村*栋**，系重庆后湖农业有限公司“水云天”游客，已死亡。

（三）相关管理人员基本情况。

邱*云，男，身份证号码51**************36，户籍住址：重庆市开州区文峰街道**路**号附**号*单元*** ；重庆后湖农业有限公司法定代表人。

二、事故发生经过

2023年4月29日上午11时30分左右，姜*（死者）、张**（死者妻子）带儿子及其姐姐姜*的女儿四人一起到厚坝镇水云天游玩，到达水云天后同姜*、徐*（死者嫂嫂）等人汇合，11时50分许，死者一行人顺着路走到水上漂项目的出口处，此时姜*提出想要去玩“水上漂”，就叫其妻子张**拿着手机到了另一端（及“水上漂”项目的入口），准备在那儿给他录像。当姜*跑到“水上漂”的木板桥中间时不知什么原因突然趴在了桥上，下半身在水里，就在他起身准备站起来继续跑的时候，突然滑进了水里并开始挣扎，此时原本在岸边看热闹的两名游客立即下水施救，但还没能游到姜*落水的地方，姜*就沉了下去，随后水云天的工作人员孙*久、查*刚、公安民警等也赶到现场下水施救，但因水下淤泥太多、视野受限，一直未能在水下找到姜*，直到12点20分许，才有救援人员在水底找到了姜*并将其救上了岸。

    三、应急处置情况

事故发生后，现场群众及水云天工作人员立即下水施救，并拨打了120及110。随后厚坝派出所及厚坝卫生院的工作人员先后赶到现场施救，当12点20分，姜*被找到救上岸，等候在现场的120医生立即对姜*做了心肺复苏，随即被送往开州区人民医院，在人民医院医生宣布姜*抢救无效死亡。其后重庆后湖农业有限公司法定代表人邱*云与姜*家属进行了赔付谈判，并于5月5日达成赔偿协议：重庆后湖农业有限公司赔付姜*家属136万元，并于5月26日全部赔付完成。

    四、事故伤亡和直接经济损失情况

此次事故共造成姜*一人死亡，直接经济损失约136万元，截至目前，善后工作已处理完毕。

五、事故调查的相关情况

本次事故发生在开州区厚坝镇重庆后湖农业有限公司水云天“水上漂”项目处。

经调查组的调查及对其法定代表人邱*云、工作人员查*刚、薛*的询问证实：1、重庆后湖农业有限公司水云天原为一家A级景区，2019年因全国大棚整治，水云天被撤销了A级景区的资质，但其一直经营至今。2、2023年4月29日上午11时50分左右，该公司“水上漂”项目处发生一起游客淹溺事故，造成游客姜*死亡。3、“水上漂”项目处的水深为2米余，且没有水深标识。4、在游客入园游玩时，并没有人告知游客“水上漂”项目不能游玩。5、“水上漂”项目处虽有警示标志，但其警示标志是A4纸打印，且高度也只有1米1左右，不符合相关要求。6、该公司无专业救生员。7、该公司未按规定建立风险分级管控制度。8、4月29日当天的巡查记录为空白。

六、事故原因和性质

（一）直接原因。

 姜*，在没有相应安全措施的情况下，冒险游玩“水上漂”项目，导致自身在游玩过程中摔倒后坠落水中淹溺死亡，是本次事故的直接原因。

（二）间接原因。

1.邱*云，作为重庆后湖农业有限公司法定代表人、总经理，安全生产第一责任人，没有严格落实隐患排查治理双重预防机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。

2.重庆后湖农业有限公司，未落实安全生产主体责任，未按要求设置安全警示标志，在游客进园游玩时未告知相应的风险。未按规定建立安全风险分级管控制度，按照安全风险分级采取相应的管控措施。未按规定建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度、及时发现消除事故隐患。未按规定对员工进行培训考试并记录。

（三）事故性质。

通过对本次事故的调查，查阅资料、询问当事人和综合分析，按照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）规定，此次事故等级属于一般事故；根据《企业职工伤亡事故分类标准》（国标GB6441-86）标准，此次事故类别属于淹溺事故。通过调查组调查取证、综合分析引发事故原因，认定本次事故是一起生产安全责任事故。

七、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

（一）建议免于追究责任人员。

姜*，“水上漂”项目游玩者，安全意识淡薄，对该项目危险性认识不足，对事故发生负直接责任，鉴于其在本次事故中已死亡，建议免于追究相关责任。

（二）给予行政处罚人员。

邱*云，作为重庆后湖农业有限公司法定代表人、总经理，安全生产第一责任人，没有严格落实隐患排查治理双重预防机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；”的规定，对本次事故负领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款第一项“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款；……”的规定，因邱*云不能提供由财务或者税务部门提供的上一年收入证明，故按2022年重庆市职工平均工资107008元计算，建议重庆市开州区应急管理局对邱*云作出人民币42803.2（107008×0.4）元罚款的行政处罚。

（三）建议给予行政处罚的单位。

重庆后湖农业有限公司，未落实安全生产主体责任，未按要求设置安全警示标志，在游客进园游玩时未告知相应的风险。未按规定建立安全风险分级管控制度，按照安全风险分级采取相应的管控措施。未按规定建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度、及时发现消除事故隐患。未按规定对员工进行培训考试并做记录。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第四款“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业；生产经营单位应当建立安全生产教育和培训档案，如实记录安全生产教育和培训的时间、内容、参加人员以及考核结果等情况”、第三十五条“生产经营单位应当在有较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上，设置明显的安全警示标志。”、第四十一条第一款、第二款“生产经营单位应当建立安全风险分级管控制度，按照安全风险分级采取相应的管控措施；生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。其中，重大事故隐患排查治理情况应当及时向负有安全生产监督管理职责的部门和职工大会或者职工代表大会报告。”、第四十六条第一款“生产经营单位的安全生产管理人员应当根据本单位的生产经营特点，对安全生产状况进行经常性检查；对检查中发现的安全问题，应当立即处理；不能处理的，应当及时报告本单位有关负责人，有关负责人应当及时处理。检查及处理情况应当如实记录在案。”的规定，重庆后湖农业有限公司对本次事故负管理责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款；”的规定，建议重庆市开州区应急管理局处重庆后湖农业有限公司人民币30万元罚款的行政处罚。

（四）相关行业管理部门履职情况。

1、重庆市开州区文化和旅游发展委员会，作为旅游行业管理部门，根据职能职责，其负责对文化、旅游、体育行业安全生产工作实施监督管理，履行直接监管责任。负责查处文化、旅游、体育行业的安全生产违法生产经营行为。重庆市开州区文化和旅游发展委员会年初制定了执法检查计划，但其检查计划并没有包含重庆后湖农业有限公司这类是原来正规景区，后被取缔和还未取得相关资质却在经营的企业。经查重庆市开州区文化和旅游发展委员会按照年初制定的检查计划对相关企业进行了检查，但因其并未将原来正规景区，后被取缔和还未取得相关资质却在经营的企业纳入检查计划，所以未对这些企业进行检查，故建议不追究开州区文化和旅游发展委员会相关人员责任，而由区安委会对开州区文化和旅游发展委员会进行约谈。

2、重庆市开州区农业农村委员会，根据《重庆市开州区安全生产委员会关于进一步明确部分重点行业领域安全生产工作任务分工的通知》（开州安委发〔2021〕17号）文件的规定，区农业农村委负责指导乡村特色产业、农产品加工业、休闲农业（包括农业观光园、农博园、休闲园、采摘园）行业安全生产工作。但目前国家并未制定农业观光园、休闲园等相关标准，故区农业农村委并未将休闲农业纳入年初检查计划，且重庆后湖农业有限公司是否属于其管理范畴存在争议，故建议不追究开州区农业农村委相关人员责任，而由区安委会对开州区农业农村委员会进行约谈。

3、开州区厚坝镇政府，按属地监管，厚坝镇政府应该对重庆后湖农业有限公司进行监管，厚坝镇政府年初制定了年度检查计划，厚坝镇政府分别于3月2日、4月27日对重庆后湖农业有限公司进行了相关的检查，并做了相应记录。另外厚坝镇政府分别于3月28日、4月7日、4月25日、4月28日召开了安全会议，在会上均提出来要加强对文旅安全的监管，并布置了相关工作。且在事故当天12时07分，厚坝镇政府接到辖区派出所电话后，厚坝镇廖*桃同志立即组织相关值班人员第一时间赶到后湖农业有限公司（水云天）事发地，会同水云天工作人员积极开展施救。综上，厚坝镇政府履职情况良好，建议不对厚坝镇政府相关工作人员作出相关处理。

八、防范措施建议

（一）重庆后湖农业有限公司，要落实企业主体责任，按要求建立安全风险分级管控制度和事故隐患排查治理制度。要加强对员工的安全教育培训，增强员工的安全意识。要按相关规定设立安全警示标志。要在游客入园时告知其风险及注意事项。

（二）重庆市开州区文化和旅游发展委员会，要按相关法律法规的规定，对全区原来正规景区，后被取缔和还未取得相关资质却在经营的企业进行全面摸排。并依法依规对相关企业进行处理。另要与区农委加强沟通联系，强化协调配合，完善信息共享，特别是针对新行业、新问题存在的安全监管盲区，要建立监管工作分工落实机制。

（三）重庆市开州区农业农村委员会，要将休闲农业纳入检查计划内，对全区的休闲农业安全生产工作加强监管，防止安全事故的发生。另要与区文旅委加强沟通联系，强化协调配合，完善信息共享，合力推动安全工作深入开展。在执法检查时发现不属于自己部门管辖的安全问题，应及时移送其他有关部门处理。

（四）开州区厚坝镇政府，要督促相关工作人员在日常检查中要业务和安全两手抓，要加强对辖区内各旅游企业的安全生产监督检查治理工作，发现企业在安全生产方面有问题的要及时指出，并督促企业进行及时的整改落实，要促进企业认真落实安全生产主体责任，确保安全生产。

     重庆后湖农业有限公司“4·29”

一般淹溺事故调查组

                             2023年7月26日