巫溪至开州高速公路C2标“11•07”

一般机械伤害事故调查报告

2022年11月07日10时30分左右，巫溪至开州高速公路C2标钢筋加工场在作业过程中发生一起机械伤害事故，造成从业人员沈*好受伤。现场作业人员立即将其送往开州区人民医院抢救，但沈*好终因伤重抢救无效于11月7日11时左右死亡，直接经济损失145万元。

事故发生后，贵州轩慷建设工程有限公司与死者家属达成赔偿协议，未在规定时限内向巫溪至开州高速公路W*****2项目部、开州区安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。2023年1月初，巫溪至开州高速公路W*****2项目部在进行春节前安全综合检查时，贵州轩慷建设工程有限公司主动向其上报了此次事故。随即，巫溪至开州高速公路W*****2项目部在经过调查核实后向开州区应急局报告此次事故。根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《重庆市安全生产条例》等相关法律法规，区应急局根据区政府批复意见牵头成立了由区公安局、区总工会、区交通局等单位参加的“巫溪至开州高速公路C2标“11•07”一般机械伤害事故调查组”，并邀请开州区纪委监委、开州区检察院派员协作调查。

事故调查组通过询问有关当事人、查阅相关资料，查明了事故发生的原因、事故性质及人员伤亡情况，提出了对事故责任单位及责任人的处理意见和事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）工程概况。

项目名称：巫溪至开州高速公路W*****2项目

项目承包方：贵州省公路工程集团有限公司

劳务承包方：贵州轩慷建设工程有限公司

（二）事故单位概况。

贵州轩慷建设工程有限公司—成立日期：2019年4月26

日；公司类型：有限责任公司；单位住所：贵州省遵义市播州区桂花桥街道西大街佳惠大厦C栋2-8；法定代表人：雷*智；注册资金：一千万元整；统一社会信用代码：91***************E；经营范围：房屋建筑工程；土石方工程；市政工程；公路工程；钢结构工程....。贵州轩慷建设工程有限公司取得有营业执照、建筑业企业资质证书、安全生产许可证等证照。

（三）死者基本情况。    

沈*好，男，身份证号码51***************7，户籍住址：四川省金堂县高板镇**村*组，系贵州轩慷建设工程有限公司“巫溪至开州高速公路W******2项目”钢筋加工场工人。

（四）相关管理人员基本情况。

    罗*富，男，身份证号码52**************5，户籍住址：贵州省播州区南白镇**社区*小区；贵州轩慷建设工程有限公司“巫溪至开州高速公路W*****2项目”负责人。

二、事故经过、应急处置及调查情况

（一）事故经过。

2022年11月7日7时左右，贵州轩慷建设工程有限公司所属工人沈*好、黄*学、唐*明三人到达“巫溪至开州高速公路W*****2项目”钢筋加工场进行钢筋加工，其中沈*好独自一人操作绕筋机，上午10时30分左右，由于绕筋机圆盘发生故障，圆盘上的钢丝被卡住，但是绕筋机还在继续旋转，拉倒了送钢筋的送丝机，正好砸倒了位于送丝机正下方的沈*好。正在离沈*好5米左右蹲在地上进行焊接作业的唐*明突然听见身后的绕笼机发出异响，随即回头看，只见沈*好已被身后的送丝机砸倒昏迷。

（二）应急处置及善后情况。

事故发生后现场工人唐*明立即大声呼救，关闭了主电源，移开送丝机，并立即拨打了120急救电话，同时通知了负责人罗*富，罗*富接到电话后立即赶到现场，10时45分左右，120急救人员赶到现场施救，抢救5分钟后由救护车送往开州区人民医院抢救，11时左右，人民医院医生宣布沈*好抢救无效死亡。

事故发生后，罗*富就立即电话通知了沈*好家属，沈*好家属于当天下午赶到了开州区，开始谈善后赔付事宜，并与当天达成赔付协议：贵州轩慷建设工程有限公司赔偿沈*好家属145万元整。

（三）事故报告情况及事故调查的相关情况。

该事故现场位于巫溪至开州高速公路W*****2项目金峰镇境内，该事故发生于2022年11月07日，因施工单位当时未按相关程序上报此次事故，在事故单位上报此次事故时，绝大部分当事工人已经离开，且事故现场已被破坏，无法对现场进行勘察，无法提取到事故直接证据，只能通过对相关人员的询问笔录来对本起事故经过进行还原。

事故发生后，贵州轩慷建设工程有限公司未向贵州省公路工程集团有限公司报告，也未向安全生产监督管理部门和负有安全生产监管职责的有关单位报告。2023年1月初，在接到巫溪至开州高速公路W******2项目部的事故报告后，开州区应急管理局牵头成立了调查组，经过对相关人员的询问，贵州轩慷建设工程有限公司巫溪至开州高速公路W*****2项目负责人罗*富、现场工人黄*学证实：1．2022年11月07日上午10时30分左右，巫溪至开州高速公路W*****2项目C2标钢筋加工厂发生一起机械伤害事故，造成工人沈*好死亡；2．沈*好为贵州轩慷建设工程有限公司工人；3．平时操作绕筋机都是两个人，但是当天由于同班组工人沈传志请假回老家，导致只有沈*好一个人在现场操作绕筋机；4．在钢筋加工场作业期间，现场没有安全管理人员在现场进行管理；5．在2022年11月07日上午10时30分左右发生事故后，现场工人立即电话告知了贵州轩慷建设工程有限公司在开州的负责人罗*富，但罗*富接到报告后并未立即向巫溪至开州高速公路W*****2项目部报告；10月30日上午11时，沈*好因伤重救治无效在开州区人民医院宣告死亡，罗*富也于同时接到了通知，知晓本次事故造成的危害后果升级，但仍未立即向巫溪至开州高速公路W*****2项目部报告。一直到2023年1月初，在巫溪至开州高速公路W******2项目部开展年度安全检查、宣传后，罗*富才将上述事故情况上报告给巫溪至开州高速公路W*****2项目部。

三、事故直接经济损失

此次事故共造成沈*好一人死亡，事故直接经济损失约145万元。

四、事故原因和事故性质

（一）直接原因。

因贵州轩慷建设工程有限公司对本次事故的迟报，导致本次事故的直接原因无法查明。             

（二）管理原因。

因直接原因无法查明，只能通过询问笔录间接还原事故管理原因：贵州轩慷建设工程有限公司，作为巫溪至开州高速公路W*****2项目钢筋加工承包方，施工现场安全管理不到位，没有配备专职安全管理人员；在作业现场无安全管理人员在现场进行管理，未能及时发现绕筋机圆盘被卡住这一安全隐患。

（三）事故性质。

因事故单位的迟报导致本次事故的直接原因无法查明，只能通过对相关人员的询问笔录来对本起事故性质进行界定，按照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）规定，此次事故等级属于一般事故；根据《企业职工伤亡事故分类标准》（国标GB6441-86）标准，此次事故类别属于机械伤害事故。另根据《重庆市安全生产条例》第四十七条“因事故发生单位对事故情况隐瞒不报、谎报、迟报或者破坏事故现场，导致事故原因和责任无法查明的，认定该单位负有事故责任”的规定，认定本次事故属于建设施工过程中发生的生产安全责任事故。

五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

（一）相关人员责任认定及处理建议。

1．沈*好，因事故单位的迟报导致本次事故的直接原因无法查明，且其已在本次事故中死亡，故建议对沈*好免于责任追究。

2．罗*富，作为贵州轩慷建设工程有限公司在该项目的负责人，在事故发生之后未按规定及时上报，造成本次事故的直接原因、责任无法直接查明，且根据询问笔录可得知其对本单位的安全生产状况检查不力，在施工作业现场无人员进行管理。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项和第七项“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；（七）及时、如实报告生产安全事故”和《生产安全事故报告和调查处理条例》第四条第一款“事故报告应当及时、准确、完整，任何单位和个人对事故不得迟报、漏报、谎报或者瞒报”、第九条第一款“事故发生后，事故现场有关人员应当立即向本单位负责人报告；单位负责人接到报告后，应当于1小时内向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告”的规定，罗*富对本次事故发生负有责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十五条第二项“事故发生单位主要负责人有下列行为之一的，处上一年年收入40%至80%的罚款；属于国家工作人员的，并依法给予处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任：（二）迟报或者漏报事故的”，参照《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十一条第二项“事故发生单位的主要负责人有《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十五条规定的下列行为之一的，依照下列规定处以罚款：（二）事故发生单位主要负责人迟报事故的，处上一年年收入60%至80%的罚款”之规定，根据罗*富所提供的税务部门核定的年收入，其收入为50816元，建议由重庆市开州区应急局给予罗*富罚款人民币30489.6元（50816元×60%）（大写：叁万零肆佰捌拾玖元陆角）的行政处罚。

（二）相关单位责任认定及处理建议．

1．贵州轩慷建设工程有限公司，发生事故后未按规定及时上报，存在迟报事故的行为，导致事故的直接原因、责任直接无法查清，且根据相关笔录，其作为巫溪至开州高速公路W*****2项目钢筋加工劳务承包方，施工现场安全管理不到位，没有配备专职安全管理人员；在作业现场无安全管理人员在现场进行管理，未能及时发现绕笼机圆盘被卡住这一安全隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十四条“矿山、金属冶炼、建筑施工、运输单位和危险物品的生产、经营、储存、装卸单位，应当设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员。”和《重庆市安全生产条例》第四十七条“因事故发生单位对事故情况隐瞒不报、谎报、迟报或者破坏事故现场，导致事故原因和责任无法查明的，认定该单位负有事故责任”的规定，贵州轩慷建设工程有限公司对本次事故负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款；”的规定，建议重庆市开州区应急管理局给予贵州轩慷建设工程有限公司罚款65万（大写：陆拾伍万）元的行政处罚。

2．贵州省公路工程集团有限公司，作为巫溪至开州高速C2合同段总承包单位、劳务发包单位，根据《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第二款：“生产经营项目、场所发包或者出租给其他单位的，生产经营单位应当与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议，或者在承包合同、租赁合同中约定各自的安全生产管理职责；生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改。”的规定，贵州省公路工程集团有限公司要对贵州轩慷建设工程有限公司进行安全监督管理。经调查，贵州轩慷建设工程有限公司资质齐全且均在有效期，贵州省公路工程集团有限公司将劳务分包给贵州轩慷建设工程有限公司符合相关法律法规的规定。贵州省公路工程集团有限公司与贵州轩慷建设工程有限公司签订有劳务合同及安全生产协议书，明确了双方各自的安全管理责任。贵州省公路工程集团有限公司按规定成立了安环部，并配置相应的专职安全员。调查组调取的2022年6月至11月期间的资料上显示，贵州省公路工程集团有限公司巫溪至开州高速C2合同段项目部安全管理人员从2022年6月至11月按要求每周、每月均对巫溪至开州高速C2合同段施工全线进行了安全检查，并详细填写了《安全生产周排查记录表》和《月隐患排查治理清单》，发现的所有问题均进行了复查检查，且安全隐患均整改到位并附有照片资料。调查组调取的2022年5月至11月安全会议资料上显示，在2022年5月12、4日；6月1、6日、12日、13日；7月10日、11日；8月8日、10日、11日、12日；9月20日、28日；10月8日、15日；11月4日召开了安全教育培训。综上，贵州省公路工程集团有限公司的安全监督管理工作情况良好，建议对贵州省公路工程集团有限公司不予处罚。

（三）相关行业管理部门履职情况。

重庆市开州区交通局，一是将高速路建设项目纳入区交通局安全检查范围，成立工程质量监督大队，并制定执法计划对开州区在建高速公路项目进行综合检查。二是每季度开展一次巫溪至开州高速公路监督检查，主要检查各合同段施工安全生产突出违法违规行为集中执法专项行动和坚守质量安全红线等专项行动落实情况、施工现场安全防护措施用品使用情况等，察看各合同段贯彻落实情况。2022年，开州区交通局按照其执法检查计划每季度都对巫云开高速项目进行了检查，均填写有《2022年巫云开高速安全检查表》。查出各类问题3个，均责令所涉单位进行整改完成。三是对高速交通建设项目安全管理提出相关建议和要求，对于现场安全检查发现的问题，及时将相关问题反馈给参建单位。综上所述开州区交通局按照要求履行了相应职责，履职情况良好。

六、防范措施

为避免和预防类似事故再次发生，从此次事故中深刻吸取血的教训，在今后的工作中，应从以下方面采取防范措施：

（一）贵州省公路工程集团有限公司，应认真分析本次事故发生的原因，深刻吸取本次事故的教训，加强现场安全管理及检查力度，对劳务方的违规行为要进行坚决处理；应针对此次事故召开专题会议，督促劳务方配备专职安全管理人员，督促劳务方在以后的施工中加强安全管理，做到施工现场必须有安全管理人员进行现场管理，发生事故后应立即上报不得迟报、瞒报、谎报。

（二）贵州轩慷建设工程有限公司，应加强安全管理，做到每个施工点在进行施工时必须有安全管理人员在现场进行管理；要进一步提升现场管理人员的安全责任意识，加大安全巡查的强度和力度，严格落实生产安全事故隐患排查治理制度，对安全隐患做到早发现、早整改、早消除；应按照相关法律法规，及时、如实地报告生产安全事故，不得迟报、漏报、谎报或者瞒报。

（三）重庆市开州区交通局，按照属地管理原则积极配合及参与上级安全监管部门对开州区在建高速公路进行安全监管，认真履行属地监管责任，完成计划内的检查任务，让企业制定的相关规章制度落实到位。要提醒企业注意好风险管控。杜绝类似事故的再次发生，确保我区安全生产形势稳定向好。

巫溪至开州高速公路C2标“11•07”

                          一般机械伤害事故调查组

                               2023年5月19日