重庆嘉科电力有限公司大进镇配网业扩项目

“10.30”一般高处坠落事故调查报告

2021年10月30日8时40分左右，重庆嘉科电力工程有限公司承建的国网重庆开州供电公司优化营商环境专项成本施工合同（包十三）项目在开州区大进镇关坪村2组配网业扩施工过程中，发生一起高处坠落事故，造成从业人员张*福受伤。现场作业人员立即将其送往开州区人民医院抢救，但张*福终因伤重抢救无效于10月30日11时左右宣告死亡。

事故发生后，重庆嘉科电力工程有限公司与死者家属达成赔偿协议，未在规定时限内向国网重庆市电力公司开州供电分公司、开州区安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。2021年12月24日，开州区应急管理局接到针对此次事故的群众举报。接到举报后，执法人员立即开展了外围摸排。期间，国网重庆市电力公司开州供电分公司发现部分配网施工单位施工进度较慢，便开始核查，在核查过程中重庆嘉科电力工程有限公司于2022年春节期间主动向其报告了此次事故，2022年2月10日，国网重庆市电力公司开州供电分公司在经过核实调查后向开州区应急局报告此次事故。根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《重庆市安全生产条例》等相关法律法规，区应急局根据区政府批复意见牵头成立了由区公安局、区总工会、区经信委等单位参加的“重庆嘉科电力有限公司大进镇配网业扩项目‘10•30’一般高处坠落事故调查组”，并邀请开州区纪委监委派员协作调查。

事故调查组通过询问有关当事人、查阅相关资料，查明了事故发生的原因、事故性质及人员伤亡情况，提出了对事故责任单位及责任人的处理意见和事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）工程概况。

项目名称：国网重庆开州供电公司优化营商环境专项成本施工合同（包十三）项目

项目发包方：国网重庆市电力公司开州供电分公司（以下简称国网重庆开州供电公司）

项目承包方：重庆嘉科电力工程有限公司

（二）事故单位概况。

重庆嘉科电力工程有限公司—成立日期：2015年12月29日；公司类型：有限责任公司；单位住所：重庆市九龙坡区科城路**号**幢**号；法定代表人：龚*；注册资金：壹仟贰佰万元整；统一社会信用代码：915**************U；经营范围：电力工程设计、施工、销售电力设备、电线电缆、高低压配电设备、工业设备、通风设备、建材（不含危险化学品）、供暖设计、电梯……，从事建筑相关业务（凭资质证书执业），承接电力设备安装、检修、调试服务，电力设施运行维护服务……。重庆嘉科电力工程有限公司取得有营业执照、建筑业企业资质证书、安全生产许可证等证照。

（三）死者基本情况。

张*福，男，生于19**年**月**日，身份证号码51*****************X，户籍住址：重庆市开州区敦好镇**村*组*号，系重庆嘉科电力工程有限公司“国网重庆开州供电公司优化营商环境专项成本施工合同（包十三）项目”工人。

（四）相关管理人员基本情况。

谢*勇，男，现年**岁，身份证号码51***************X，户籍住址：重庆市永川区昌州大道西段**号*单元**；重庆嘉科电力工程有限公司“国网重庆开州供电公司优化营商环境专项成本施工合同（包十三）项目”开州区负责人。

二、事故经过、应急处置及调查情况

（一）事故经过。

2021年10月30日7时30分左右，重庆嘉科电力工程有限公司所属工人李*余开车带着张*福（死者）、向*林、刘*翠、朱*梨5人到达国网重庆开州供电公司优化营商环境专项成本施工合同（包十三）项目在开州区大进镇关坪村2组的施工现场进行施工，当天他们的工作是安装电线。8时40分左右，张*福在未检查电杆根部、基础是否牢固的情况下登杆安装电线（该电杆为水泥电杆，杆高10米，已立好约一个星期左右）。张*福在电杆上施工过程中，电杆突然发生倾斜倒塌，张*福被安全绳挂在电杆上随电杆一起倒下，导致其头部、腰腹部受伤，伴随呼吸困难。

（二）应急处置及善后情况。

事故发生后现场工人李*余立即拨打了120急救电话，同时电话通知了重庆嘉科电力工程有限公司开州负责人谢*勇，随后李*余立即开车将张*福送往大进镇卫生院，在他刚过关坪村乡场不远就遇到了赶来的大进镇卫生院120急救车，李*余与医生一起将张*福转移到了120急救车，在120急救车上，急救医生在对张*福进行检查后，发现其受伤严重，立即要求将其送到开州区人民医院，上午11点左右张*福被送到开州区人民医院急诊科抢救，但张*福终因伤重救治无效于当天上午在开州区人民医院宣告死亡。

2021年10月30日当天，谢*勇知道张*福经抢救无效死亡后，通知了张*福的家属，并在开州区人民医院外的一家宾馆开了房间，开始和张*福的家属谈善后赔付事宜，并于2021年10月31日达成赔付协议：重庆嘉科电力工程有限公司赔偿张*福家属160万元整。

（三）事故报告情况及事故调查的相关情况。

2021年10月30日上午8时40分左右发生事故致张*福受伤，重庆嘉科电力工程有限公司开州区负责人谢*勇于当日9时左右接到上述事故报告，但其并未立即向国网重庆开州供电公司报告；10月30日上午11时左右，张*福终因伤重救治无效在开州区人民医院宣告死亡，谢*勇也于当日11时30分左右接到了报告，知晓本次事故危害后果升级，但仍未立即向国网重庆开州供电公司报告。一直到2022年春节期间，谢*勇才将上述事故情况口头上报告给国网重庆开州供电公司。国网重庆开州供电公司接到上述事故报告后，随即向开州区应急管理局报告此次事故。

经调查，大进镇配网业扩项目为国网重庆开州供电公司优化营商环境专项成本施工合同（包十三）项目的一个施工点；大进镇配网业扩项目在施工前需上报作业计划至开州区供电公司，才能进行现场作业，但重庆嘉科电力工程有限公司并未按要求上报作业计划，导致国网重庆开州供电公司不知道该处施工点已开始施工，而未对该施工点进行巡查；死者张*福为重庆嘉科电力工程有限公司的工人，其工作内容为立杆及安线作业，发生事故当天其工作内容是登杆作业；发生事故的电杆为水泥材质，高10米，一周前已被立好（立杆作业的工人就是事故发生当天的张*福等人），电杆设立的位置在农村公路边的堡坎上，按相关行业标准，10米水泥电杆在普通土里面的埋深应为1.7米，经现场对倒塌电杆上的泥土痕迹测量及现场施工工人的笔录，证实该电杆在土里实际埋深为1.3米，另外在土表面堆砌了40公分左右的碎石，但施工工人认为1.3米土加0.4米碎石就是1.7米，已符合技术标准；张*福在登杆作业之前未按相关要求检查电杆根部、基础和拉线是否牢固；当天施工时，现场无管理人员在现场进行管理；

三、事故直接经济损失

此次事故共造成张*福一人死亡，事故直接经济损失约160万元。

四、事故原因和事故性质

（一）直接原因。

张*福作为登杆作业人员未按《国家电网公司电力安全工作规程（变电部分）、（线路部分）》的要求在登杆作业前检查电杆根部、基础是否牢靠的情况下违规登杆安装电线。当张*福登杆作业时，受作业人员的体重、电杆上设备的重量及作业时人体施力的共同影响，电杆所受弯矩大于电杆抗倾覆力，是导致发生本次事故的直接原因。

（二）管理原因。

重庆嘉科电力工程有限公司，作为国网重庆开州供电公司优化营商环境专项成本施工合同（包十三）项目的承包方，施工现场安全管理不到位，该项目在开州区施工点较分散，却只有3名管理人员，事故发生当天施工现场无管理人员在现场管理。导致施工人员未严格按照《GB/T 51421-2020 架空光（电）缆通信杆路工程技术标准》进行施工，在杆坑深度不够的情况下竖立电杆，以致树立的电杆不符合技术标准的要求；安全隐患排查不到位，未对已挖好的杆坑的深度进行测量，导致电杆埋设深度不够这一安全隐患未被及时发现；无安全管理人员在现场制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为，未及时发现并消除张*福冒险登杆作业的行为。

（三）事故性质。

通过对本次事故的调查，查阅资料、询问当事人和综合分析，按照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）规定，此次事故等级属于一般事故；根据《企业职工伤亡事故分类标准》（国标GB6441-86）标准，此次事故类别属于高处坠落事故。通过调查组调查取证、综合分析引发事故原因，排除本次事故为刑事案件，认定本次事故属于建设施工过程中发生的生产安全责任事故。

五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

（一）相关人员责任认定及处理建议。

张*福，违规登杆作业直接导致本次事故发生。张*福对本次事故负有责任，本应移交司法机关依法追究刑事责任，鉴于其已在本次事故中死亡，建议对张*福免予责任追究。

谢*勇，作为重庆嘉科电力工程有限公司开州区负责人，对本单位安全生产管理履职不到位，没有督促其他管理人员认真履行安全职责，没有及时发现和消除存在的安全隐患，且存在迟报生产安全事故的行为。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项和第七项“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；（七）及时、如实报告生产安全事故”和《生产安全事故报告和调查处理条例》第四条第一款“事故报告应当及时、准确、完整，任何单位和个人对事故不得迟报、漏报、谎报或者瞒报”、第九条第一款“事故发生后，事故现场有关人员应当立即向本单位负责人报告；单位负责人接到报告后，应当于1小时内向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告”的规定，谢*勇对本次事故发生负有责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十五条第二项“事故发生单位主要负责人有下列行为之一的，处上一年年收入40%至80%的罚款；属于国家工作人员的，并依法给予处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任：（二）迟报或者漏报事故的”，参照《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十一条第二项“事故发生单位的主要负责人有《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十五条规定的下列行为之一的，依照下列规定处以罚款：（二）事故发生单位主要负责人迟报事故的，处上一年年收入60%至80%的罚款”之规定，因谢*勇无法提供经财务、税务部门核定的上一年年收入总额，按照重庆市2020年度职工平均工资93816元的标准，建议由重庆市开州区应急局给予谢*勇罚款人民币56289.6元（93816元×60%）（大写：伍万陆仟贰佰捌拾玖元陆角）的行政处罚。

（二）相关单位责任认定及处理建议。

重庆嘉科电力工程有限公司，作为国网重庆开州供电公司优化营商环境专项成本施工合同（包十三）项目的承包方，安全管理不到位，未监督督促现场作业人员严格执行各项安全生产规章制度和安全操作规程、行业标准，施工现场事故隐患排查治理不力。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十一条第二款“生产经营单位必须执行依法制定的保障安全生产的国家标准或者行业标准。”、第四十六条第一款“生产经营单位的安全生产管理人员应当根据本单位的生产经营特点，对安全生产状况进行经常性检查；对检查中发现的安全问题，应当立即处理；不能处理的，应当及时报告本单位有关负责人，有关负责人应当及时处理。检查及处理情况应当如实记录在案”的规定，重庆嘉科电力工程有限公司对本次事故负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款；”的规定，鉴于在事故发生后重庆嘉科电力工程有限公司存在迟报事故的行为，故建议重庆市开州区应急管理局给予重庆嘉科电力工程有限公司罚款65万元（大写：陆拾伍万元整）的行政处罚。

国网重庆开州供电公司，作为国网重庆开州供电公司优化营商环境专项成本施工合同（包十三）项目的发包方，根据《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款“生产经营项目、场所发包或者出租给其他单位的，生产经营单位应当与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议，或者在承包合同、租赁合同中约定各自的安全生产管理职责；生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改”的规定，国网重庆开州供电公司要对重庆嘉科电力工程有限公司进行安全监督管理，经调查，重庆嘉科电力工程有限公司资质齐全且均在有效期，国网重庆开州供电公司将项目承包给重庆嘉科电力工程有限公司符合相关法律法规的规定。国网重庆开州供电公司与重庆嘉科电力工程有限公司签订有《施工合同》及《安全协议》，明确了双方各自的安全管理责任。根据调取的2021年6月至2021年10月之间的资料显示，国网重庆开州供电公司每天会根据施工企业上报的作业计划进行检查，并有相应的记录，所以国网重庆开州供电公司安全监督管理工作情况良好，对本次事故不负有管理责任，建议对国网重庆开州供电公司不予处罚。

（二）相关部门履职情况。

重庆市开州区经济和信息化委员会，作为电力行业管理部门，根据“三定方案”制定的职能职责，其负责电力、天然气等重要能源的日常运行调度管理，会同区发改委编制电力、天然气年度平衡计划。其第四条第二项“（二）负责拟定全区工业和信息化固有资产投资指导计划；负责全区工业和信息化固定资产投资项目、能源和节能技术改造、工业类改（扩）建等项目的审核、备案和审批……”中只明确了能源和节能技术改造项目的审核、备案和审批工作，没有对电力线路工程的安全监管工作进行职责划分。调查组通过调取的相关资料显示：一、重庆市开州区经济和信息化委员会年初制定了执法检查工作计划，并按计划要求完成了检查。在检查中发现的安全隐患，均责令相关单位进行了整改，并且附有记录和相片资料；二、2021年6月至10月之间重庆市开州区经济和信息化委员会对其行业主管企业进行了2次处罚，共计处罚6000元人民币；三、2021年1月到2021年10月之间共召开了12次安全例会等相关会议，会上传达学习上级文件、会议精神，通报各类安全生产事故，研判安全工作形势，安排部署安全生产工作。

综上所述重庆市开州区经济和信息化委员会按照要求履行了相应职责，履职情况良好。

六、防范措施

为避免和预防类似事故再次发生，从此次事故中深刻吸取血的教训，在今后的工作中，应从以下方面采取防范措施：

（一）国网重庆开州供电公司应深刻吸取此次事故的教训，对公司发包的工程项目进行一次深入的拉网式安全大排查，凡是未在施工现场委派管理人员对现场进行管理的项目，立即督促相关单位落实整改；加大安全巡查的强度和力度，严格要求相关单位落实施工各个工序的标准化程序及行业标准；应针对此次事故召开专题会议，督促各承包单位在以后的施工中加强安全管理，做到施工现场必须有安全管理人员进行现场管理，要督促各承包单位员工严格按照相关操作规程进行施工作业。

（二）重庆嘉科电力工程有限公司，应优化项目部人员组成，优化施工方案及安全保障方案，严格依照相关标准及施工方案组织施工，加强安全管理，做到每个施工点在进行施工时必须有安全管理人员在现场进行管理；要加强对从业人员的安全技术交底，加强对从业人员安全教育宣贯普及，教育督促从业人员严格执行安全生产规章制度和安全操作规程、相关技术标准；要进一步提升现场管理人员的安全责任意识，加大安全巡查的强度和力度，严格落实生产安全事故隐患排查治理制度，对安全隐患做到早发现、早整改、早消除；应按照相关法律法规，及时、如实地报告生产安全事故，不得迟报、漏报、谎报或者瞒报。

（三）重庆市开州区经济和信息化委员会，要认真履行业监管责任，督促企业落实好主体责任，完成计划内的检查任务，让企业制定的相关规章制度落实到位。要提醒企业注意做好风险管控。杜绝类似事故的再次发生。

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                               扩项目“10 .30”一般高处坠落事故调查组

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