开州区环汉丰湖综合旅游开发项目（东湖景区）凤凰梁大桥项目“8.24”一般高处坠落事故调查报告

2021年8月24日12时左右，开州区环汉丰湖综合旅游开发项目（东湖景区）凤凰梁大桥项目挡土墙工程施工工地发生一起一般高处坠落事故，致1人当场死亡，直接经济损失约120万元。

按照《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）和《重庆市安全生产条例》的规定，区应急局根据区政府批复意见牵头成立了“开州区环汉丰湖综合旅游开发项目（东湖景区）凤凰梁大桥项目一般高处坠落事故调查组”。事故调查组通过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致、认真负责地调查取证、现场勘查、查阅资料和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了相关处理意见和防范措施建议。现将调查结果报告如下：

    一、事故基本情况

（一）工程概况

项目名称：开州区环汉丰湖综合旅游开发项目（东湖景区）凤凰梁大桥项目

建设单位：重庆三宜建设有限公司

施工单位：重庆建工第一市政工程有限责任公司

监理单位：四川元丰建设项目管理有限公司

劳务单位：重庆蒂捷建筑工程有限公司

（二）相关单位基本情况

1.重庆蒂捷建筑工程有限公司，开州区环汉丰湖综合旅游开发项目（东湖景区）凤凰梁大桥项目劳务承包单位，统一社会信用代码：91500234MA********，类型：有限责任公司，法定代表人：周*，公司住所：重庆市开州区白鹤街道大义村2社27号，成立日期：2018年5月30日，营业期限：2018年5月30日至永久，经营范围：模板脚手架工程安装、施工；市政公用工程施工、水利水电工程施工、房屋建筑工程施工、园林绿化工程施工、公路工程施工、消防工程施工、城市道路及照明工程施工、体育场地设施安装、土石方工程施工、建筑装修装饰工程施工、安防工程施工与智能化工程施工。安全生产许可证，编号：（渝）JZ安许证字〔2018〕011746-04，许可范围：建筑施工，有效期：2019年1月7日至2022年1月6日。建筑企业资质证书，编号：D350128593，资质等级：模板脚手架专业承包不分等级。

2.重庆建工第一市政工程有限责任公司,开州区环汉丰湖综合旅游开发项目（东湖景区）凤凰梁大桥项目总承包单位、劳务发包单位，统一社会信用代码：9150000020********，类型：有限责任公司(法人独资），法定代表人：程*龙，公司住所：重庆市渝中区人和街17号，成立日期：1981年04月16日，营业期限：1981年04月16日至永久，经营范围：市政公用设施总承包壹级、房屋建筑工程施工总承包二级、桥梁工程专业承包壹级等。建筑企业资质证书，编号：D150070382，有效期至2021年12月31日，资质类别及等级：公路工程施工总承包壹级、市政公用工程施工总承包壹级、桥梁工程专业承包壹级等。安全生产许可证，编号：安全生产许可证编号：（渝）JZ安许证字〔2004〕000021-01；有效期：至2022年9月9日。

（三）死者基本情况

伍*全，男，身份证号码511023********517X ，户籍住址：四川省资阳市安岳县护龙镇河堰村，系重庆蒂捷建筑工程有限公司开州区环汉丰湖综合旅游开发项目（东湖景区）凤凰梁大桥项目旋挖班组南岸辅助工，已死亡。

（四）相关管理人员基本情况

周*，男，身份证号码512222********0056，户籍住址：重庆市开州区汉丰街道安康街；系重庆蒂捷建筑工程有限公司法人、开州区环汉丰湖综合旅游开发项目（东湖景区）凤凰梁大桥项目（以下简称凤凰梁大桥项目）劳务总负责人。

二、事故发生经过

2021年8月24日8点左右，凤凰梁大桥项目南岸旋挖班组班组长唐*德安排伍*全去凤凰梁大桥南岸挡土墙工程工地为当天需要施工的12-1和12-2两个旋挖孔对点和在旋挖孔挖好后按照项目部的要求给旋挖孔做安全防护,其中12-2号旋挖孔先进行施工。伍*全在给12-2号旋挖孔对好点后就去了工地的门卫室与门卫余*国聊天，上午9点半左右，旋挖机司机按喇叭通知伍*全旋挖孔已挖好,伍*全听到后离开门卫室去工地将已经挖好的12-2号旋挖孔用两块破旧的三合板覆盖，并将12-1号旋挖孔的点对好，随后又回到了门卫室，等待12-1号旋挖孔完成。上午11：40左右，伍*全离开门卫室。下午1点左右唐*德见伍*全没有回去吃午饭就问余*国，说伍*全没回去吃午饭，电话也打不通，知不知道他在哪儿，余*国说上午11:40的时候伍*全就离开了，后面就没看到他。因伍*全工作较为清闲经常会一个人离开工地到其他地方去闲逛，所以当时大家也没太在意，以为伍*全又到其他地方去了。直到18：00左右，伍*全还没回去吃饭，电话也打不通，唐*德就告诉项目部的安全员陈*和施工员应*能，说伍*全人不见了，中午和晚上都没去吃饭，到处找也找不到，会不会掉进挖好的旋挖孔里面去了，于是唐*德、应*能就马上去施工现场寻找，陈*回办公室拿电筒，最后他们三人在12-2号旋挖孔里面发现了伍*全。

三、应急处置情况

在发现伍*全在12-2号旋挖孔内后，项目部施工员应*能立即电话通知了项目部的生产经理冒*与项目部副经理唐*浩，冒*与唐*浩随后立即赶到现场，并立刻调来了吊车，用吊车将伍*全从12-2号孔里吊了出来。同时冒*在现场拨打了110和120电话，并通知了交通执法支队。随后110民警、120急救车、交通执法支队赶到现场进行应急处置，20点左右，经120急救医生现场查看诊断，宣布伍*全已经死亡。

四、事故调查的相关情况

1.经调查，事故发生现场处于监控盲区。2.通过对相关管理人员和旋挖班组工人的询问，证实伍*全为旋挖班组辅助工，他的工作是为旋挖机对点以及旋挖孔挖好后按项目部的要求给旋挖孔做好安全防护。事发当天伍*全的工作是给12-1和12-2两个旋挖孔对点、做安全防护和安全警示标志。3.经查，伍*全未按项目部的要求用钢筋网覆盖后设立安全防护围栏和安全警示标志，而是采用两块约0.5CM厚的破旧三合板对孔口进行覆盖，事后调查人员现场调查时发现其中一块三合板上有明显的新鲜断裂痕迹。4.12-2号旋挖孔深度为16米，外径1.5米，内径1.2米。5.经公安机关现场勘查，排除了刑事犯罪，并于8月26日将现场勘验笔录和现场照片移交给事故调查组。6.施工工地门卫证实，当天伍*全的身体和精神状态良好，于中午11点40离开了门卫室。

综上调查，伍*全因当天的工作未完成，还有12-1号旋挖孔没有做安全防护，故在11点40离开门卫室后，就到了施工现场查看12-1号旋挖孔的施工情况，当他经过12-2号旋挖孔时，因该旋挖孔未设置明显的安全警示标志，且覆盖在12-2号旋挖孔上的破旧三合板与周边土地颜色相似，当伍*全不经意踩在上面，破旧三合板不能承受其身体重量而断裂。导致伍*全失足坠入16米深的旋挖孔内，造成其高处坠落死亡。

五、事故伤亡和直接经济损失情况

此次事故共造成伍*全1人死亡，直接经济损失约120万元。

六、事故原因和性质

（一）直接原因

伍*全，作为凤凰梁大桥项目旋挖班班组辅助工，在旋挖机将旋挖孔挖好后，未按项目部的要求用钢筋网对孔口进行覆盖，未设立安全防护围栏，只用工地上两块破旧三合板对孔口进行了简单覆盖，且未设置安全警示标志，是导致本次事故的直接原因。

（二）管理原因

重庆蒂捷建筑工程有限公司，安全管理不到位，没有配备持安全员证的专职安全管理人员，在施工中依靠无安全员证的现场负责人周*及各班组长在施工现场进行安全管理；在施工现场未按要求设置好安全防护和安全警示标志，多次被总包方要求限期整改，虽其每次都进行了整改，但没引起重视，没有将该隐患纳入日常检查治理的范畴，安全隐患一直存在。

（三）事故性质

通过对本次事故的调查，查阅资料、询问当事人和综合分析，按照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）规定，此次事故等级属于一般事故；根据《企业职工伤亡事故分类标准》（国标GB6441-86）标准，此次事故类别属于高处坠落事故。通过调查组调查取证、综合分析引发事故原因，排除本次事故为刑事案件，认定本次事故属于建设施工过程中发生的生产安全责任事故。

七、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

（一）相关人员责任认定及处理建议

1.伍*全，作为重庆蒂捷建筑工程有限公司凤凰梁大桥项目旋挖班组辅助工，安全意识淡薄，在旋挖孔挖好后，没有按照要求对旋挖孔用钢筋网进行覆盖，没有设立安全防护围栏和安全警示标志，违反了相关安全管理规定，涉嫌重大责任事故罪，介于伍*全在本次事故中已经死亡，建议免予处理。

2.周*，作为重庆蒂捷建筑工程有限公司的法人、凤凰梁大桥项目劳务总负责人，对本单位安全生产管理履职不到位，对本单位的安全生产状况检查不力。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第五项“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；”的规定，对本次事故负领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款第一项“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之三十的罚款；……”的规定，根据周*提供由税务部门出具的《2020年综合所得申报表》，周*2020年月平均收入为5406.85元，全年收入为64882.14元，建议重庆市开州区应急管理局对周*作出人民币19464.64元罚款的行政处罚。

（二）相关单位责任认定及处理建议

1.重庆蒂捷建筑工程有限公司，安全管理不到位，没有配备持安全员证的专职安全管理人员，在施工中依靠无安全员证的现场负责人周*及各班组长在施工现场进行安全管理；在施工现场未按要求设置好安全防护和安全警示标志，多次被总包方要求限期整改，但仍没引起重视。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一款“矿山、金属冶炼、建筑施工、道路运输单位和危险物品的生产、经营、储存单位，应当设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员。”、第三十二条“生产经营单位应当在有较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上，设置明显的安全警示标志”、第三十三条“安全设备的设计、制造、安装、使用、检测、维修、改造和报废，应当符合国家标准或者行业标准”、《建筑施工安全检查标准》（JGJ59—2011）3.11.3“（1）基坑施工深度超过2m 的必须有符合防护要求的临边防护措施”的规定，对本次事故负管理责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款；”的规定，鉴于重庆蒂捷建筑工程有限公司在事故发生后积极对死者家属进行善后赔偿，没有造成较大的社会影响，且能主动积极配合执法人员的调查取证，具有从轻情节，建议重庆市开州区应急管理局处重庆蒂捷建筑工程有限公司人民币21万元罚款的行政处罚。

2.重庆建工第一市政工程有限责任公司，作为凤凰梁大桥项目总承包单位、劳务发包单位，根据《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第二款：“生产经营项目、场所发包或者出租给其他单位的，生产经营单位应当与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议，或者在承包合同、租赁合同中约定各自的安全生产管理职责；生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改。”的规定，重庆建工第一市政工程有限责任公司要对重庆蒂捷建筑工程有限公司进行安全监督管理。经调查，重庆蒂捷建筑工程有限公司资质齐全且均在有效期，重庆建工第一市政工程有限责任公司将劳务分包给重庆蒂捷建筑工程有限公司符合相关法律法规的规定。重庆建工第一市政工程有限责任公司与重庆蒂捷建筑工程有限公司签订有《建设工程施工劳务分包合同》及《劳务分包安全管理协议》，明确了双方各自的安全管理责任。调查组调取的2021年6月至8月23日期间的资料上显示，重庆建工第一市政工程有限责任公司安全管理人员从2021年6月至8月24日按要求每天均对凤凰梁大桥项目进行了安全检查，并详细填写了《日周月安全检查记录》，发现安全防护及安全标志不到位问题12次，均要求劳务方进行了限期整改，并进行了复查检查，安全隐患均整改到位并附有照片资料；项目部对劳务方工人各种安全防护不到位的情况处罚4次。综上，重庆建工第一市政工程有限责任公司安全监督管理工作情况良好，对本次事故不负有管理责任，建议对重庆建工第一市政工程有限责任公司不予处罚。

（三）相关部门履职情况

重庆市开州区交通局，调查组通过调取2021年6月至2021年8月24日之间的相关资料显示：一、2021年6月10日对凤凰梁大桥项目南岸挖孔桩的安全隐患问题处重庆建工第一市政工程有限责任公司人民币1万元罚款.二、按照执法计划要求于2021年6月30日、7月16日、7月23日、8月10日对凤凰梁大桥项目进行了4次检查，均填写了《公路水运工程监督检查表》。在检查中共发现9个隐患，均责令施工单位进行了整改，并且附有记录和相片资料，三、2021年1月到2021年8月份之间分别于1月5日、3月3日、4月15日、4月30日、5月7日、5月19日、5月25日、7月7日、7月19日、8月6日召开了10次安全相关会议，会上传达学习上级文件、会议精神，通报各类安全生产事故，研判交通建设安全工作形势，安排部署公路水运工程建设施工安全生产突出违法违规行为集中执法工作。

综上所述开州区交通局按照要求履行了相应职责，履职情况良好。

八、防范措施建议

（一）重庆蒂捷建筑工程有限公司，要落实企业主体责任，要配备持证的专职安全员及根据实际情况配备足够的专职安全管理人员，要进一步加强施工现场的安全管理，发现工人违规行为要及时制止并坚决处理。要加强工人的安全教育培训工作，增强工人自身安全意识、熟知本岗位的安全操作规程，要督促工人严格执行项目部制定的各项规章制度，坚决杜绝违规操作行为。要严格执行总包方的各项安全整改指令，并将整改内容纳入日常安全检查范畴，坚决杜绝此类事故再次发生。

（二）重庆建工第一市政工程有限责任公司，应该认真分析本次事故发生的原因，深刻吸取本次事故的教训，加强现场安全管理及检查力度，对劳务方的管理一定要落到实处，对劳务方的违规操作行为要进行坚决处理。要认真督促劳务施工单位严格遵守项目部制定的各项规章制度。要针对此次事故召开专题安全会议，并通报公司所有员工以示警示。

（三）区行业管理部门，要加强对公路水运工程的执法监督，严格按相关要求进行执法检查。及时警示施工企业加强安全风险管控，坚决要求企业落实好主体责任，对施工企业的监管要常态化、长效化，检查中要针对持证的专职安全管理人员是否配备齐全、是否在岗；安全警示标志是否按要求设置，安全防护装置的设置是否符合相关的要求。如发现问题要督促企业及时进行整改。要坚决杜绝此类事故再次发生，确保我区安全生产形势稳定向好。

            开州区环汉丰湖综合旅游开发项目

            （东湖景区）凤凰梁大桥项目“8·24”

           一般高处坠落事故调查组

                                       2021年11月22日