重庆市开州区绿真食品有限公司“11·23”

一般机械伤害事故调查报告

2020年11月23日17时左右，重庆市开州区绿真食品有限公司民安养殖场内发生一起机械伤害事故，致1人死亡。

按照《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）和《重庆市安全生产条例》的规定，区应急局根据区政府2020年12月7日《重庆市开州区人民政府关于同意成立重庆市开州区绿真食品有限公司“11•23”一般机械伤害事故调查组的批复》意见牵头成立了“重庆市开州区绿真食品有限公司‘11•23’一般机械伤害事故调查组”。事故调查组通过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致、认真负责地调查取证、现场查看、查阅资料和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了相关处理意见和防范措施建议。现将调查结果报告如下：

一、事故基本情况                                                     （一）相关单位基本情况。  

重庆市开州区绿真食品有限公司，统一社会信用代码：91500234MA********，类型：有限责任公司，法定代表人：许*容，公司住所：重庆市开州区云枫街道平桥社区开州大道西406号，成立日期：2018年2月11日，营业期限：2018年2月11日至永久，经营范围：食品经营、食品互联网销售、水产养殖、家禽养殖等。

（二）死者基本情况。

扈*高，男，身份证号码512222********7450，户籍住址：重庆市开县南雅镇，系重庆市开州区绿真食品有限公司民安养殖场鸡粪处理工人。

（三）相关管理人员基本情况。

许*容，女，身份证号码512322********2288，户籍住址：重庆市垫江县普顺镇；系重庆市开州区绿真食品有限公司法定代表人、总经理。

二、事故发生经过

2020年11月23日午饭过后，重庆市开州区绿真食品有限公司民安养殖场鸡粪处理工人扈*高到养殖场内鸡粪处理场所操作干湿分离机进行鸡粪处理工作。因干湿分离机一直以来都只有扈*高一人操作，故在鸡粪处理场所那里进行鸡粪处理工作的自始至终都只有扈*高一人。17时左右，工人陈*云路过鸡粪处理场所时看见扈*高整个人蜷缩在干湿分离机中间的传动轴上（传动轴无防护装置，扈*高头朝地挨着膝盖，屁股朝斜上方，整个人看起来像是蜷缩着坐在干湿分离机上的状态），以为扈*高触电了，随即电话通知养殖场管理人员冉*福，之后冉*福从养殖场办公室赶到事故现场（办公室到事故现场走路约3分钟时间），经查看，扈*高已经死亡。

三、应急处置情况

事故发生后，养殖场管理人员冉*福立即赶到了事故现场并拨打了110和120，同时向重庆市开州区绿真食品有限公司法定代表人、总经理许*容汇报了此事（许*容当时在北京，于2020年11月24日赶到公司养殖场进行善后处理）。经冉*福及现场工人查看，扈*高已经没有生命体征，现场人员将扈*高从干湿分离机上抬下来放在地上。随后南雅镇卫生院急救医生、南雅派出所民警、刑事科学技术室民警及南雅镇政府工作人员赶到事故现场进行应急处置，经南雅镇卫生院医生查看，确认扈*高已经死亡。

备注：因鸡粪处理场所只有扈*高一人，事故发生的具体经过无人看见，且扈*高家属拒绝尸检，事故发生后经公司管理人员现场查看，发现扈*高的工作服被卷进干湿分离机中间的传动轴。经重庆市开州区公安局刑事科学技术室现场勘查及南雅镇卫生院雷勋春医生到事故现场查看，发现扈*高右侧手臂成螺旋形，可触及骨擦音，右侧胸腔明显塌陷，鼻腔及口腔有大量鲜血，经医生判断为胸腔被挤压导致内脏破裂而死亡。经调查组询问公司相关人员，以及南雅镇卫生院提供的情况说明和重庆市开州区公安局刑事科学技术室提供的现场照片，综合分析为扈*高是在操作干湿分离机时工作服不慎被卷进干湿分离机旋转的传动轴，致扈*高整个右手和胸腔被转动的传动轴旋转并挤压，导致内脏破裂而死亡。

四、事故伤亡和直接经济损失情况

此次事故共造成扈*高1人死亡，直接经济损失约40万元，赔偿款已支付给扈*高家属。

五、事故原因和性质

（一）事故引发原因。

1.扈*高，在操作干湿分离机时所穿工作服被卷进干湿分离机传动轴，致扈*高整个右手和胸腔被传动轴旋转并挤压，导致内脏破裂而死亡。

2.许*容，作为重庆市开州区绿真食品有限公司法定代表人、总经理，没有组织工人进行专门的安全教育培训，没有及时消除干湿分离机传动轴上无安全防护装置的安全隐患。

3.重庆市开州区绿真食品有限公司，安全管理不到位，没有制定生产安全事故隐患排查治理制度；安全教育培训流于形式，对员工的安全教育培训只有培训内容，无培训人员签名及相应的影像资料。没有对员工进行专门的入职教育培训并进行考核，没有对员工进行必要的安全技术交底，公司无法提供扈*高的干湿分离机操作培训记录，没有保证从业人员具备必要的安全生产知识并掌握本岗位的安全操作技能。公司管理人员日常检查中没有发现干湿分离机传动轴上无防护装置，没有及时消除安全隐患。

（二）事故性质。

通过对本次事故的调查，查阅资料、询问当事人和综合分析，按照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）规定，此次事故等级属于一般事故；根据《企业职工伤亡事故分类标准》（国标GB6441-86）标准，此次事故类别属于机械伤害事故。通过调查组调查取证、综合分析引发事故原因，排除本次事故为刑事案件，认定本次事故属于生产作业过程中发生的生产安全责任事故。

六、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

（一）相关人员责任认定及处理建议。

1. 扈*高，在操作干湿分离机时所穿工作服被卷进干湿分离机传动轴，致扈*高整个右手和胸腔被传动轴旋转并挤压，导致内脏破裂而死亡，对本次事故负有直接责任，因其已经死亡，建议免予处理。

2.许*容，作为重庆市开州区绿真食品有限公司法定代表人、总经理，没有组织工人进行专门的安全教育培训，没有及时消除干湿分离机传动轴上无安全防护装置的安全隐患。经调查，许*容在本次事故中没有强令他人冒险作业的行为，且在日常生产过程中对工人的防护设备、机械维修等均有安全资金投入，故本次事故中许*容不涉嫌刑事犯罪。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第三项、第五项“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；（五）督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；”的规定，对本次事故负领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款第一项“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之三十的罚款；……”的规定，经查，许*容作为公司法定代表人、总经理，同时也是实际投资人，在2020年公司亏损的情况下，其每月只领取基本工资2000元，建议重庆市开州区应急管理局对许*容作出处人民币7200元罚款的行政处罚。

（二）相关单位责任认定及处理建议。

重庆市开州区绿真食品有限公司，安全管理不到位，没有制定生产安全事故隐患排查治理制度；安全教育培训流于形式，对员工的安全教育培训只有培训内容，无培训人员签名及相应的影像资料。没有对员工进行专门的入职教育培训并进行考核，没有对员工进行必要的安全技术交底，公司无法提供扈*高的干湿分离机操作培训记录，没有保证从业人员具备必要的安全生产知识并掌握本岗位的安全操作技能。公司管理人员日常检查中没有发现干湿分离机传动轴上无防护装置，没有及时消除安全隐患。其行为违反了《GB8196-2003机械设备防护罩安全标准》（国家标准）“6.4 对运动传递部件，如皮带轮、皮带、齿轮、导轨、齿杆、传动轴产生的危险的防护，应采用固定式防护装置或活动式连锁防护装置”及《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。”、第二十五条第四款“生产经营单位应当建立安全生产教育和培训档案，如实记录安全生产教育和培训的时间、内容、参加人员以及考核结果等情况。”、第三十八条第一款“生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并向从业人员通报。”的规定，对本次事故负管理责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款；”的规定，因考虑到2020年新冠肺炎疫情对生产企业的经济影响巨大，公司目前处于巨额亏损状态，政府当前也是在鼓励企业积极复工复产，同时该公司在事故发生后停止了对干湿分离机的使用，主动积极地对死者家属进行善后赔付，且本次事故没有造成大的社会影响，有从轻情节，本着后疫情时期支持民营企业的精神，建议重庆市开州区应急管理局处重庆市开州区绿真食品有限公司人民币21万元罚款的行政处罚。

（三）建议不予处理的单位及个人。

1.重庆市开州区农业农村委，2020年以来每季度召开了1次安全生产例会（一季度因为疫情没有召开），分别是2020年4月22日、8月12日、12月18日，会上对安全工作进行了部署和阶段性的小结。农业综合行政执法支队制定了《畜牧兽医领域执法检查计划》，按照计划上“区级对其他规模养殖场及养殖业投入品门店的监管要以督促乡镇农业服务中心属地管理为主，辅以抽查的方式进行……。对乡镇农业服务中心日常安全监管的督查频次全年不少于1次……”的规定，农业综合行政执法支队于2020年9月10日对重庆市开州区绿真食品有限公司民安养殖场进行了抽查，检查中提出了“向在场人员陈华及农服中心陈*光强调生产安全问题，注意养殖设备、设施维护，养殖人员防疫管理，场内车辆等安全管理，督促农服中心加强包片兽医监管”的意见。9月10日农业综合行政执法支队对南雅镇农业服务中心进行了督查并指导，以上两项工作均填写了《行政执法监督检查记录》，完成了执法检查计划规定的检查内容。

2.重庆市开州区南雅镇农业服务中心，中心按照《〈重庆市畜禽养殖场精细化动物卫生监督规范〉（试行）和〈重庆市动物强制免疫技术管理规范〉（试行）的通知》（渝动卫监发〔2013〕25号）的精神，制定了一对一挂牌兽医清单，将具体工作落实到个人；中心在2020年9月召开了秋季防控会，会上对防疫检验和安全监管工作作出了部署。

3.陈*光，作为重庆市开州区绿真食品有限公司一对一挂牌兽医，按照《〈重庆市畜禽养殖场精细化动物卫生监督规范〉（试行）和〈重庆市动物强制免疫技术管理规范〉（试行）的通知》（渝动卫监发〔2013〕25号）规定，对风险评估为A级的养殖企业要求是每2个月检查1次，2020年以来，陈*光按要求对重庆市开州区绿真食品有限公司民安养殖场分别于2020年4月7日、6月19日、8月27日、7月24日进行了检查，根据《重庆市畜禽养殖场动物卫生监督检查记录表》对企业对标对表进行了监督检查，同时其在监督检查过程中根据其工作性质向企业提出了对生产设备、用电、生产过程等方面的安全监督检查意见并填写了《重庆市畜禽养殖场动物卫生监督检查记录表》，按要求完成了规定的检查工作。

综上，重庆市开州区农业农村委、南雅镇农业服务中心及工作人员陈*光，工作履职情况较好，建议对重庆市开州区农业农村委、南雅镇农业服务中心及工作人员陈*光不作出相关处理。

七、防范措施建议

（一）重庆市开州区绿真食品有限公司及全区各类养殖企业，应建立健全安全生产责任制，制定相关安全生产管理制度，要督促员工严格执行本企业安全生产责任制度，加强落实企业的主体责任。要增强员工的安全意识，要把安全教育培训落到实处，要对员工进行必要的安全技术交底，要让员工熟悉本岗位的操作规程及安全注意事项。机械设备上应按要求安装相应防护装置，并进行经常性检查，坚决杜绝此类事故的再次发生。

（二）区行业主管部门，在发展行业的同时要加强行业管理，要严格按“三个必须”开展工作，要加强对属地政府及相关企业的行业指导及安全监督，要开展对镇、乡、街道农业服务中心工作人员的业务及安全知识培训，要督促企业加强对员工的安全教育培训。

（三）重庆市开州区南雅镇人民政府，要督促南雅镇农业服务中心工作人员在日常检查中要业务和安全两手抓，要加强对辖区内各企业的安全生产监督检查治理工作，发现企业在安全生产方面有问题的要及时指出，并督促企业进行及时的整改落实，要促进企业认真落实安全生产主体责任，确保安全生产。

重庆市开州区绿真食品有限公司

“11•23”一般机械伤害事故调查组

2021年 1月20日