重庆市开州区储备粮有限公司 “5•11”一般高处坠落事故调查报告
重庆市开州区储备粮有限公司
“5·11”一般高处坠落事故调查报告
经群众举报，2019年5月11日15时左右，重庆市开州区储备粮有限公司铁桥库南雅点内发生一起高处坠落事故，致1人死亡，且重庆市开州区储备粮有限公司存在瞒报事故行为。
按照《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）和《重庆市安全生产条例》的规定，区应急局根据区政府2020年9月24日下达的《重庆市开州区人民政府关于同意成立重庆市开州区储备粮有限公司“5•11”一般高处坠落事故调查组的批复》意见牵头成立了“重庆市开州区储备粮有限公司‘5•11’一般高处坠落事故调查组”。事故调查组通过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致、认真负责的调查取证、现场查看、查阅资料和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了相关处理意见和防范措施建议。现将调查结果报告如下：
一、事故基本情况
（一）相关单位基本情况。
重庆市开州区储备粮有限公司，统一社会信用代码：91500234691227318N，类型：有限责任公司（法人独资），法定代表人：李远国，公司住所：重庆市开州区文峰街道富厚社区开州大道（东）1183号，成立日期：2009年7月17日，营业期限：2009年7月17日至永久，经营范围：粮食收购、储藏、调运、加工、批发、零售；代销不再分装的包装种子等。该公司下辖5个粮库、1个米业公司、1个营销中心，其中铁桥库属于该公司5个粮库之一，铁桥库包含铁桥点和南雅点两个粮库点，发生事故的地方为铁桥库南雅点。
（二）死者基本情况。
唐平浩，男，身份证号码512222********6952，户籍住址：重庆市开州区铁桥镇，系重庆市开州区储备粮有限公司铁桥库临时装卸工，已死亡。
（三）肇事司机基本情况。
刘培召，男，身份证号码512224********6216，户籍住址：重庆市梁平县新盛镇；系川S61396重型仓栅式货车驾驶员。
（四）相关管理人员基本情况。
李远国，男，现年58岁，身份证号码512222********0172，户籍住址：重庆市开州区临江镇；系重庆市开州区储备粮有限公司执行董事、总经理。
贺青山，男，现年50岁，身份证号码512222********705X，户籍住址：重庆市开州区铁桥镇；系重庆市开州区储备粮有限公司铁桥库主任。
杨小林，男，现年46岁，身份证号码512222********7077，户籍住址：重庆市开州区铁桥镇；系重庆市开州区储备粮有限公司铁桥库副主任。
二、事故发生经过
2019年5月11日上午，川S61396重型仓栅式货车驾驶员刘培召给重庆市开州区储备粮有限公司铁桥库副主任杨小林打电话，告知其吃过午饭后要到铁桥库南雅点拉粮食，之后杨小林联系了铁桥库临时装卸工谭本桥、谭祖书、唐平浩三人吃过午饭就到南雅点来。谭本桥、谭祖书、唐平浩吃过午饭后就来到了南雅点，不久后刘培召驾车也来到了南雅点。杨小林、谭本桥、谭祖书、唐平浩四人去0412-1仓库那里，将装粮的设备搭建好，之后刘培召就将货车以倒车的方式开到了0412-1仓库那里装粮。装粮的过程中，谭本桥和谭祖书就在0412-1仓库里面将粮食扒到扒粮机里，唐平浩在仓库外面查看平板传输带旁是否掉落粮食，如有掉落，需要将粮食扫起来放到传输带上。因铁桥库南雅点0412-1仓库那里地势原因，传输粮食的装粮机不方便移动，所以是川S61396重型仓栅式货车在装粮过程中需要每隔一段时间就向前挪动车辆，以便货箱空位处对准装粮机的传输带，从而让粮食不往一个地方掉落，能够铺满车厢的其它地方。因存在粮食铺得不均匀造成货箱内的粮食一边高一边低的情况，应司机要求，临时装卸工会到货车货箱上去将粮食扒平。有的司机为了方便搭篷布，也会要求临时装卸工到货车货箱上去将粮食扒平。在2019年5月11日15时左右，货车上的粮食基本上装满，刘培召往前挪动车辆的时候，致在货车车厢上的临时装卸工唐平浩从车顶上摔下至货车车头地面。
三、应急处置情况
事故发生后，现场的铁桥库副主任杨小林立即拨打110和120，并向铁桥库主任贺青山汇报了此次事故。之后南雅卫生院急救医生、派出所民警、交巡警支队民警来到事故现场，经南雅卫生院急救医生查看，宣布唐平浩死亡。同时贺青山向南雅镇政府及重庆市开州区储备粮有限公司相关领导报告了此事，南雅镇政府及重庆市开州区储备粮有限公司相关领导立即赶赴事故现场进行现场应急处置，之后刑警支队到达现场进行现场勘验。
四、事故伤亡和直接经济损失情况
此次事故共造成唐平浩1人死亡，直接经济损失约65万元。
五、事故原因和性质
（一）事故引发原因。
1.刘培召，作为川S61396重型仓栅式货车驾驶员，在没有确认车厢和车顶上是否有人的情况下进行挪车，致唐平浩从货车车顶上摔下来致死，是本次事故的直接原因。
2.李远国，作为重庆市开州区储备粮有限公司执行董事、总经理，对本单位安全生产管理不到位，没有认真督促铁桥库相关管理人员按照公司制定的规章制度进行落实执行，对铁桥库存在的安全隐患以及没有对临时装卸工进行安全教育培训便上岗作业的情况没有及时发现。
3.贺青山，作为重庆市开州区储备粮有限公司铁桥库主任，没有认真落实公司制定的相关规章制度。经调查，重庆市开州区储备粮有限公司铁桥库南雅点一直存在的装粮过程中装卸工在货车车厢上没有下车，货车仍在挪车的安全隐患，贺青山在平时发现这种情况只是口头提醒工人注意安全，没有要求工人下车后再挪动车辆，没有严格按照公司2019年1月制定的《装卸工安全操作规程》[1]执行，且对这种违反操作规程的行为没有及时制止纠正。没有组织临时装卸工谭本桥、谭祖书、唐平浩进行安全教育培训，没有组织谭本桥、谭祖书、唐平浩学习公司制定的《装卸工安全操作规程》，只是平时口头提醒在装卸粮食的过程中注意安全，造成临时装卸工的安全意识淡薄。
4.杨小林，作为重庆市开州区储备粮有限公司铁桥库副主任，没有认真落实公司制定的相关规章制度。经调查，重庆市开州区储备粮有限公司铁桥库南雅点一直存在的装粮过程中装卸工在货车车厢上没有下车，货车仍在挪车的安全隐患，杨小林发现这种情况只是口头提醒工人注意安全，没有要求工人下车后再挪动车辆，没有严格执行公司2019年1月制定的《装卸工安全操作规程》，对这种安全隐患没有及时制止纠正，造成工人仍在货车车箱或车顶而司机挪动车辆的不良习惯，埋下事故隐患，且2019年5月11日事故发生时杨小林在装粮现场，对唐平浩在货车车厢上刘培召仍移动车辆的这种违规行为没有及时制止纠正。
5.重庆市开州区储备粮有限公司，安全管理不到位，没有及时发现公司下属的铁桥库南雅点存在的安全隐患。公司铁桥库对南雅点装粮过程中一直存在的装卸工在货车车厢上，货车仍在挪车的这种违反公司操作规程的情况没有及时制止。公司没有督促铁桥库组织谭本桥、谭祖书、唐平浩等临时装卸工进行安全教育培训以及对公司相关操作规程的学习，公司铁桥库无法提供谭本桥、谭祖书、唐平浩3人的安全教育培训及学习记录，铁桥库提供的2018年7月至2019年5月《会议记录》上只有在2018年9月30日出现过唐平浩、谭本桥、刘德富3个临时装卸工的名字，会议内容和对临时装卸工的教育培训没有关联，只是布置了工作，其它会议记录均没有出现以上3人的名字，且会议记录上均没有参会人员签字。
（二）事故性质。
通过对本次事故的调查，查阅资料、询问当事人和综合分析，按照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）规定，此次事故等级属于一般事故；根据《企业职工伤亡事故分类标准》（国标GB6441-86）标准，此次事故类别属于高处坠落事故。通过调查组调查取证、综合分析引发事故原因，排除本次事故为刑事案件，认定本次事故属于生产经营过程中发生的生产安全责任事故。
因举报人举报重庆市开州区储备粮有限公司及相关管理人员存在瞒报事故行为，经调查，重庆市开州区储备粮有限公司铁桥库主任贺青山在2019年5月11日事故发生后当天向开州区南雅镇政府报告了此次事故，重庆市开州区储备粮有限公司执行董事、总经理李远国在2019年5月12日上午向开州区发改委报告了此次事故，故重庆市开州区储备粮有限公司及相关管理人员不存在瞒报事故行为。
六、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议
（一）相关人员责任认定及处理建议。
1.刘培召，作为川S61396重型仓栅式货车驾驶员，在没有确认车厢上是否有人的情况下进行挪车，致唐平浩从货车车厢上摔下来致死，是本次事故的直接原因，涉嫌过失致人死亡罪，重庆市开州区人民法院《刑事判决书》〔（2019）渝0154刑初406号〕上已经针对刘培召过失致人死亡罪判处有期徒刑一年三个月，缓刑一年六个月，故不再建议将刘培召移送司法机关处理。
2.李远国，作为重庆市开州区储备粮有限公司执行董事、总经理，对本单位安全生产管理不到位，没有认真督促铁桥库相关管理人员按照公司制定的规章制度进行落实执行，对铁桥库存在的安全隐患以及没有对临时装卸工进行安全教育培训便上岗作业的情况没有及时发现。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第三项、第五项的规定“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；（五）督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；”的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款第一项“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之三十的罚款；……”的规定，对本次事故负领导责任，因李远国提供的收入证明其上一年工资性收入为人民币6万元，建议重庆市开州区应急管理局对李远国作出人民币18000元罚款的行政处罚。
（二）相关单位责任认定及处理建议。
重庆市开州区储备粮有限公司，安全管理不到位，没有及时发现公司下属的铁桥库南雅点存在的安全隐患。公司铁桥库对南雅点装粮过程中一直存在的装卸工在货车车厢上，货车仍在挪车的这种违反公司操作规程的情况没有及时制止。公司没有督促铁桥库组织谭本桥、谭祖书、唐平浩等临时装卸工进行安全教育培训以及对公司相关操作规程的学习，公司铁桥库无法提供谭本桥、谭祖书、唐平浩3人的安全教育培训及学习记录，铁桥库提供的2018年7月至2019年5月《会议记录》上只有在2018年9月30日出现过唐平浩、谭本桥、刘德富3个临时装卸工的名字，会议内容和对临时装卸工的教育培训没有关联，只是布置了工作，其它会议记录均没有出现以上3人的名字，且会议记录上均没有参会人员签字。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十八第一款“生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并向从业人员通报。”、第四十一条“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。”、第二十五条第一款“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。”、第二十五条第四款“生产经营单位应当建立安全生产教育和培训档案，如实记录安全生产教育和培训的时间、内容、参加人员以及考核结果等情况。”的规定，对本次事故负管理责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款；”的规定，建议重庆市开州区应急管理局处重庆市开州区储备粮有限公司人民币25万元罚款的行政处罚，同时建议重庆市开州区储备粮有限公司向重庆市开州区发改委作出书面检查。
（三）相关责任人员处理建议。
1.贺青山，作为重庆市开州区储备粮有限公司铁桥库主任，没有认真落实公司制定的相关规章制度。经调查，重庆市开州区储备粮有限公司铁桥库南雅点一直存在的装粮过程中装卸工在货车车厢上没有下车，货车仍在挪车的安全隐患，贺青山在平时发现这种情况只是口头提醒工人注意安全，没有要求工人下车后再挪动车辆，没有严格按照公司2019年1月制定的《装卸工安全操作规程》执行，且对这种违反操作规程的行为没有及时制止纠正。没有组织临时装卸工谭本桥、谭祖书、唐平浩进行安全教育培训，没有组织谭本桥、谭祖书、唐平浩学习公司制定的《装卸工安全操作规程》，只是平时口头提醒在装卸粮食的过程中注意安全，造成临时装卸工的安全意识淡薄。贺青山对本次事故负领导责任，建议交由重庆市储备粮管理有限公司纪律检查委员会处理，并将处理结果交由开州区安委会备案。
2.杨小林，作为重庆市开州区储备粮有限公司铁桥库副主任，没有认真落实公司制定的相关规章制度。经调查，重庆市开州区储备粮有限公司铁桥库南雅点一直存在的装粮过程中装卸工在货车车厢上没有下车，货车仍在挪车的安全隐患，杨小林发现这种情况只是口头提醒工人注意安全，没有要求工人下车后再挪动车辆，没有严格执行公司2019年1月制定的《装卸工安全操作规程》，对这种安全隐患没有及时制止纠正，造成工人仍在货车车箱或车顶而司机挪动车辆这种习惯性违规操作，埋下事故隐患，且2019年5月11日事故发生时杨小林在装粮现场，对唐平浩在货车车厢上刘培召仍移动车辆的这种违规行为没有及时发现并制止纠正。杨小林对本次事故负直接领导责任，建议交由重庆市储备粮管理有限公司纪律检查委员会处理，并将处理结果交由开州区安委会备案。
（四）建议不予处理的单位及个人。
1.重庆市开州区发改委，在2019年5月12日接到李远国的电话报告，重庆市开州区储备粮有限公司报告2019年5月11日发生在公司铁桥库南雅点的事故是货车已经将粮食装载完毕，货车驾驶员刘培召为了将篷布搭紧防止运输路上漏粮食，让铁桥库临时装卸工唐平浩到车上将粮食扒平，且刘培召给了唐平浩10元钱，属于刘培召自己雇佣唐平浩去货箱上扒粮食，劳动关系已经转换，此属于货车驾驶员刘培召私人行为，与公司没有关系。重庆市开州区储备粮有限公司对重庆市开州区人民法院2019年11月7日下达的（2019）渝0154民初6937号《民事判决书》、重庆市第二中级人民法院2020年4月21日下达的（2020）渝02民终56号《民事判决书》上针对不认同唐平浩劳动关系转换的判决结果均不服，重庆市开州区储备粮有限公司认为2019年5月11日发生在铁桥库南雅点的事故是属于劳动关系已经转换，刘培召私人行为与公司无关，已向重庆市高级人民法院申请再审，重庆市高级人民法院已于2020年7月30日受理此案。之后发改委到公司进行多次询问核实，重庆市开州区储备粮有限公司仍坚持上述意见，调查组经过调查分析，认定开州区发改委在本次事故中没有主观瞒报的故意。
经查，开州区发改委在2019年1-5月对重庆市开州区储备粮有限公司及库点共开展了安全检查8次，填写有检查内容及检查人员签名。在4月10日参加了全区粮食大清查工作动员暨业务培训会并于4月12日成立督察组对全区粮食大清查工作进行了专项督导检查。在5月15日至19日，区发改委陪同重庆市发改委大清楚第1普查组到重庆市开州区储备粮有限公司及下属5个库点、营销中心、九龙山米业现场进行安全检查并附有检查照片，于6月18日对之前督查检查中发现的6个问题下发了《关于认真做好开州区政策性粮食库存数量和质量大清查发现问题整改工作的通知》，要求企业整改落实到位，发改委在规定时间内对企业进行了复查，全部整改到位，开州区发改委履职情况良好。
综上，建议不对重庆市开州区发改委及相关工作人员进行处理。
2.重庆市开州区南雅镇人民政府，在2019年5月11日事故发生后接到重庆市开州区储备粮有限公司铁桥库主任贺青山的电话报告后，立即派值班领导及应急办工作人员赶赴事故现场参与应急处置。因现场相关人员介绍说是驾驶员刘培召挪车时将车上的工人摔至地面，本次事故为刘培召私人行为导致，不是公司行为，且南雅派出所、区交巡警支队及刑警支队先后到达事故现场，并对驾驶员刘培召采取了强制措施，因此南雅镇人民政府认为此次事故为交通事故，应由交巡警处理上报。调查组经过调查分析，认定重庆市开州区南雅镇人民政府对本次事故没有主观瞒报的故意。
南雅镇政府在2019年1月31日、2月22日、3月13日、4月19日、5月13日召开了月安全例会和季度安全例会，会议上强调了安全工作必须常抓不懈，要常态化开展安全生产大检查和专项整治，及时消除事故隐患，并部署了下一步的安全工作。南雅镇经发办制定了《南雅镇2019年经发办安全生产监管工作计划》并将监管工作细化到月检查，针对重庆市开州区储备粮有限公司铁桥库南雅点的检查是计划在2019年7月进行。在2019年1月至5月，经发办联合安监办（现应急办）对本辖区内的工商贸企业共检查11家，附有现场检查记录和检查照片，完成了《南雅镇2019年经发办安全生产监管工作计划》上的检查任务。
综上，建议不对重庆市开州区南雅镇人民政府及相关工作人员进行处理。
七、防范措施建议
（一）重庆市开州区储备粮有限公司，要落实企业主体责任，要加大对公司下属粮库的安全管理，加强安全检查力度，特别是针对有粮食出入库任务的粮库，要进行风险研判，制定好专项检查计划。要加强督促下属各粮库、企业的安全检查及隐患排查，强化各粮库、企业安全管理人员的责任心，要让员工自觉遵守各项安全管理制度及操作规程，对发现的违规行为要进行及时坚决地制止，不能抱任何的侥幸心理。对员工特别是临时人员的安全教育培训要落到实处，要对相关操作人员进行安全技术交底和安全操作规程的培训，坚决杜绝此类事故的再次发生。
（二）区行业管理部门，要认真履行监管责任，完成计划内的检查任务，坚决要求企业落实好主体责任，要让企业制定的相关规章制度落实到位。要提醒企业注意好风险管控，在重视粮食质量、数量安全管理的同时也要紧抓不放生产、人员的安全管理。属地政府要积极配合区行业主管部门对本辖区内的相关企业进行安全检查及监管，发现的安全隐患要及时告知企业以及行业管理部门，要坚决杜绝此类事故的再次发生。
重庆市开州区储备粮有限公司“5•11”
一般高处坠落事故调查组
2021年 1月8日
[1] 装卸工安全操作规程：10.高空作业必须穿戴防护装备并在安全有效位置系好安全挂钩，戴好安全帽。装卸笨重或大型物件必须使用起重机械。严禁在车辆移动过程中进行车上作业，严禁车上有人时移动车辆。
