岳溪镇健康扶贫政策汇编

一、健康扶贫相关政策

（一）“6+1”保障政策

1、居民医保报销政策：居民参保后，在乡镇卫生院（一级医院）住院的患者一档可以报销80%、二档可以报销85%，起付线为100元，封顶线一档8万元/人、年，二档12万元/人、年。区级医疗机构（二级医院）住院的患者报销一档60%、二档65%，起付线为300元，封顶线一档8万元/人、年，二档12万元/人、年。三级医院住院的患者报销一档40%、二档45%，起付线为800元，封顶线一档8万元/人、年，二档12万元/人、年。只有参加了居民医保后，在区内区级医疗机构住院的报销比例提高10%，即一档70%、二档75%，起付线降低为150元。

由此可见，区外住院的报销比例低，起付线高，要积极宣传分级诊疗，让群众做到小病在乡镇、大病到区级，除了区级医疗机构无法治疗的疾病才转区外医疗机构，这样可以减少患者本人的自负费用。

2、居民大病补充保险：居民参保后，自动参加居民大病补充保险。也只有参加了居民医保后，在区内住院的患者，其大病补充保险的起付标准降低50%，即从14188元降低到7094元。一个自然年度内发生的符合城乡居民大病保险报销的自付费用首次或累计超过起付标准以上的，报销比例分二段累进补偿：起付标准至20万元（含）以内报销50%，20万元以上报销60%。每人每年最高可报20万元。

上述居民医保保障政策中还涉及14种慢性疾病、13种重大疾病。慢性疾病发生的费用每次按照乡镇卫生院80%、二级医院60%、三级医院40%报销，年报销限额为1000元/年.人，同时患两种或两种以上的，每增加一种，年报销限额增加200元。重大疾病门诊医药费报销实行与住院相同的报销比例和起付线，其起付线一年计算1次（一年内到不同等级医疗机构就医的以最高等级计算），封顶线与住院合并计算，直至当年的成年人报销封顶线。

3、城乡医疗救助：因病致贫家庭重病患者（发生高额医疗费用且超过家庭承受能力、基本生活出现严重困难的家庭中的重病患者）。在一、二级医疗机构住院治疗救助比例为70%；在三级医疗机构住院，民政部门建档特殊困难人员和因病致贫家庭重病患者住院医疗救助比例为60%。救助封顶线6000元。

4、扶贫济困医疗基金：农村建档立卡贫困人口，发生医保目录外的医疗费用占总费用不超过30%，对其医疗目录外自负费用予以救助（超过30%的，对自负费用30%以内的费用予以救助）。原则上符合条件的单次自负费用超过3000元以上的，可享受救助。救助比例实行分段救助政策，即3000-10000元，救助20%；10000-30000元，救助25%；30000-50000元，救助30%；50000元及以上救助35%。每人每年最高救助额度不超过5万元。

5、精准脱贫保：区扶贫办为全区建卡贫困户均参加了精准脱贫保，里面涉及5个险种的赔付，其中大病商业报销的赔付政策是：建卡贫困户参保人员住院发生的医保目录外自费医疗费用：首次或累计起付线标准为5000元，超过5000元按以下比例实行分段式赔付：0元（含）-2万元按30%赔付；2万元（含）-5万元按40%赔付5万元（含）以上按50%赔付。每人每年最高赔付15万元。

6、疾病应急救助：在重庆市内发生的急危重伤病、需要急救但身份不明或无力支付相应费用的患者，从急救之日起7天内急救所发生的费用。医疗机构对其紧急救治所产生的费用，可向重庆市红十字基金会申请补助，原则上不超过1.5（含1.5）万元，最高限额不超过3（含3）万元。

+1、慈善救助：区慈善会将根据患者家庭收入情况、疾病情况等实施定向捐赠救助。

（二）健康扶贫医疗救助基金

1、资助对象：全区建档立卡贫困人员

2、救助标准：贫困人口在医保定点医疗机构单次就医产生的医保目录内经基本医保、大病保险（大额医疗）、民政医疗救助后个人承担的自付医疗费用，实行分段救助。救助标准为：自付1000元（含）—1万元（不含）部分，按照70%比例予以救助；自付1万元（含）—5万元（不含）部分，按照85%比例予以救助；自付5万元（含）以上部分，按照95%比例予以救助。每人每年最高救助额度不超过20万元。

3.支付方式：系统“一站式”结算。

（三）区级医疗机构“特困减免”政策

根据市卫生计生委工作部署，我区人民医院、中医院、保健院筹集资金40万元，对开州区内参保建卡贫困户实施自负费用减免政策。其主要政策是：第一对持特殊疾病卡的建卡贫困对象，在恶性肿瘤的放疗、化疗和镇痛治疗，肾功能衰竭的透析治疗，肾脏、心脏瓣膜、造血干细胞移植术后的抗排异治疗时实施门诊费用减免，最高每人减免1000元/年。每次减免金额用于抵扣自负费用，不支付现金。第二对建卡贫困户住院期间实行“先诊疗后付费”，在经医保、大病保险、民政救助、精准脱贫保等政策报销后实施减免，最高每人减免2000元/年。每次减免金额用于抵扣自负费用，不支付现金。

（四）区健康扶贫“特别资助”

1、资助对象：全区建档立卡贫困人员。

2、资助标准

（1） 门诊特别资助标准：经居民医保、城乡救助门诊政策报销后，对一年内自负费用累计3000元以上的超额部分按照70%资助，每年最高不超过3600元。

（2） 区内住院资助标准：经各项医保、救助、赔付等政策报销后，对一年内自负费用累计在5000元以上的超额部分实行分级资助：即在镇乡街道医疗机构住院资助90%，在区级医疗机构住院资助80%。

（3） 区外住院特别资助标准：经区级医疗机构转诊到区外（或市外）住院的患者，对一年内自负费用累计在5000元以上的超额部分实行分段资助（非居民医保定点医疗机构住院患者不予特别资助）：在5000元以上50000元以下的资助50%；50000元以上的资助40%。

3、资助报账程序

（1） 门诊报账程序：建卡贫困户根据家庭医生制定的个性化治疗方案，每月定期到定点医疗机构处方取药，由医疗机构根据政策报销和资助标准审核垫付。各医疗机构每季度申报垫付报账清单（医疗机构负责人、经办人员签字），镇乡街道健康扶贫管理办公室及时初审后（镇乡街道主要负责人、经办人员签字），报区健康扶贫办公室审核并拨付给定点医疗机构。

（2） 区内住院报账程序：由本人填写《开州区健康扶贫特别资助申请表（住院）》，经户籍所在地的村（社）和镇乡街道扶贫办认定身份后，提供镇乡街道扶贫办出具的近期证明材料，以及患者身份证、社会保障卡、银行卡、病案首页或诊断证明、住院费用结算票据和住院费用总清单复印件（由医疗机构出具的均需加盖医疗机构鲜章）到户籍所在地的健康扶贫办，并填写《开州区健康扶贫特别资助申请表（住院）》，送镇乡街道健康扶贫管理办公室初审（镇乡街道主要负责人、经办人员签字），经区健康扶贫办审核公示5个工作日，无异议后直接拨付患者账户。

（3） 区外住院报账程序：经分级诊疗程序转诊到区外治疗的患者，出院后10个工作日内，提供镇乡街道扶贫办出具的近期证明材料，以及患者身份证、社会保障卡、银行卡、病案首页或诊断证明、住院费用结算票据和住院费用总清单复印件（由医疗机构出具的均需加盖医疗机构鲜章）到户籍所在地的健康扶贫管理办公室，并填写《开州区健康扶贫特别资助申请表（住院）》，经现场初审合格后（镇乡街道主要负责人、经办人员签字）送区健康扶贫办审核公示5个工作日，无异议后直接拨付患者账户。

（五）健康扶贫住院患者转诊管理

为规范健康扶贫特别资助住院病人转诊管理，落实分级诊疗制度，减轻贫困群众就医负担，确保健康扶贫特别资助资金安全，具体管理办法如下，各镇乡街道要加大宣传力度，确保患者知晓。

1、区内转诊管理

（1）区内贫困群众在村级医疗机构就诊，村卫生室（社区卫生服务站）对不能确诊、疗效不佳、无力诊治等需转诊的病人，须填写统一规范的双向转诊单，转诊到当地镇乡卫生院（社区卫生服务中心）就诊。

（2）经镇乡卫生院（社区卫生服务中心）内治疗后的患者，具备康复管理时，辖区卫生院（社区卫生服务中心）应及时转诊到村卫生室（社区卫生服务站）进行家庭医生签约服务管理。

（3）在镇乡卫生院（社区卫生服务中心）不能诊治的病人，由本院经治医师开具转诊单，经分管院长审批、院长签字同意后，方可转至区人民医院、区中医院、区妇幼保健院就诊。

（4）经区级医疗机构治疗的患者，达到下转指征时，属于单病种病人的，应按照《重庆市卫生和计划生育委员会办公室关于印发部分单病种转诊指征和双向转诊流程图的通知》（渝卫办医发〔2015〕355号）文件执行。不属于单病种的患者，达到下转指征时，应及时转诊到辖区卫生院（社区卫生服务中心）实施康复治疗。

2、转诊到区外患者管理

（1）区外市内患者管理。区人民医院、区中医院、区妇幼保健院对不能诊治的病人，需转到区外上一级医疗机构就诊的，由本院经治医师开具转诊单，科室主任审核，经分管院长审批登记备案后，方可转出。

（2）市外患者管理。

确因急诊（出血性及其它各种休克、急性脑血管意外、急性心肌梗塞、心力衰竭、呼吸衰竭、呼吸道梗塞、大面积烧烫伤、严重复合外伤等需紧急救治的疾病）未按转诊程序在区外就诊住院的，凭急诊证明、镇乡街道证明或相关急诊材料，可享受特别资助保障政策。

区内贫困群众外出务工、读书等因病在区外医疗机构就诊住院的，需到所在地居民医保定点医疗机构就诊住院，申请特别资助保障政策补助时需出具所在单位定点证明，按同类政策予以资助保障。

（六）兑现落实“0135”目标

“0”：是指在区内各级公立医疗机构住院实行“先诊疗后付费”0元入院政策；入院时签订“先诊疗后付费协议书”，将病人医保卡、身份证作抵押，出院时通过政策报销后，患者只需缴纳结账自负部分费用。

“1”：是在指全区所有公立医疗机构住院患者自负费用不超过医疗总费用10%。

“3”：是指镇乡街道门诊患者自负费用首次或年累计超过3000元时，每人每年最高可享受特别资助3600元。

“5”：是指全区建档立卡贫困人员住院自负费用首次或年累计超过5000元时，对患者超额部分进行特别资助。区内住院自负费用累计在5000元以上的超额部分实行分级资助：在镇乡街道医疗机构住院资助90%，在区级医疗机构住院资助80%。区外住院自负费用累计在5000元以上的超额部分实行分段资助：在5000元以上50000元以下的资助50%；50000元以上的资助40%。未按正常转诊转院程序办理转院手续及在非居民医保定点医疗机构（指民营医疗机构）住院患者不予特别资助。

二、家庭医生签约服务

（一）推行家庭医生签约服务医疗新模式

依托签约医生、以基层医疗机构为平台、区级医疗卫生机构纵向协作为技术支撑，基本医疗和基本公共卫生服务有机融合的多方联动机制，变坐诊医疗为巡诊医疗的服务模式转变，为居民提供安全、有效、连续、便捷的“约定式”服务。实现对常住人口家庭医生签约服务覆盖达60%以上，对高血压、糖尿病、重型精神病、0-6岁儿童、孕产妇、结核病、65岁以上老年人、计生特扶对象及建档立卡贫困人口等重点人群签约服务覆盖率达100%以上。

（二）组建签约医生团队，开展团队式签约

家庭医生签约服务原则上采取团队服务的形式。家庭医生团队主要由家庭医生、社区护士、公共卫生医师（含助理公共卫生医师）等人员组成，家庭医生是签约服务的第一责任人，其所在的基层医疗卫生机构是签约服务的责任主体。家庭医生以注册全科医生（含助理全科医生和中医类别全科医生）、乡镇卫生院和村卫生室执业（助理）医师（含乡村全科执业助理医师）和注册乡村医生为主，签订书面的服务协议。

（三）服务内容

签约居民在享受国家规定的基本公共卫生和基本医疗服务的基础上，还应享受以健康管理为主要内容，以主动服务为主要形式的个性化服务。

1、优惠的基本医疗服务：向签约居民提供一般诊疗服务，建立医疗台帐，每月将诊疗工作明细制表交由卫生院村卫生室综合管理组审核、存档。

2、免费的基本公共卫生服务：按照技术规范免费为签约居民提供基本公共卫生服务项目。

3、有偿的个性化健康管理服务：健康评估，签约服务团队每年对签约居民进行1次健康状况评估，制订个性化的健康方案。健康咨询，根据签约居民不同的健康状况和需求，以慢性病患者为首要服务对象，提供每年不少于4次的主动健康咨询和分类指导服务。跟踪服务，对贫困户、计生特扶对象、留守儿童、空巢老人以及有需求的重点人群，要提供定期跟踪或者上门健康咨询和指导服务。

三、健康扶贫在行动

（一）疾病筛查鉴定与分类救治

对建档立卡疾病贫困人口，按照26种大病、45种主要疾病、48种次重要疾病标准开展筛查认定，对符合条件人员按照“三个一批”（即：大病集中救治一批、慢病签约服务管理一批、重病兜底保障一批）分类救治。

26种大病：食管癌、胃癌、肺癌、肝癌、乳腺癌、结肠癌、直肠癌、宫颈癌、终末期肾病、急性心肌梗死、白内障、尘肺、神经母细胞瘤、骨肉瘤、血友病、地中海贫血、唇腭裂、尿道下裂、耐多药结核病、儿童先天性心脏房间隔缺损、儿童先天性心脏室间隔缺损、儿童急性淋巴细胞白血病、儿童急性早幼粒细胞白血病、儿童淋巴瘤、儿童先天性动脉导管未闭、儿童先天性肺动脉狭窄。

45种主要疾病：慢性阻塞性肺气肿、尘肺、先天性心脏病、急性心肌梗塞、风湿性心脏病、心肌病、肝硬化、肾炎、肾病综合症、终末期肾病、脑血管病、老年痴呆、帕金森病、糖尿病、儿童苯丙酮尿症、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、关节病（髋、膝）、强制性脊柱炎、白血病、血友病、地中海贫血、老年性白内障、先天性唇腭裂、青光眼、神经系统肿瘤、食道癌、肺癌、胃癌、肝癌、胰腺癌、结直肠癌、宫颈癌、卵巢癌、乳腺癌、甲状腺癌、淋巴瘤、膀胱癌、肾癌、重性精神疾病、肺结核病、艾滋病、肝炎、包虫病、血吸虫病。

48种次重要疾病：乙型脑炎、重症败血症、重型手足口病、重症人感染禽流感、重症出血热、口腔和咽喉(除外鼻咽癌)、鼻咽癌、胆囊及胆管癌、喉癌、骨癌、皮肤的黑色素瘤、前列腺癌、睾丸癌、泌尿系统癌（除外肾癌）、其它部位恶性肿瘤、再生障碍性贫血和慢性血细胞减少、严重先天性及获得性溶血性贫血、外周性大动脉炎、进行性全身性硬皮病、血红蛋白病、出血性结直肠炎和克隆氏病、严重甲亢、甲状腺功能减退症（粘液性水肿）、严重神经肌肉疾病、截瘫、中枢神经系统炎性疾病、重型癫痫、视网膜脱离和断裂、新生血管性老年黄斑变性、严重心律失常、严重心衰、肺栓塞、肺动脉高压、重型老年慢性支气管炎、重型哮喘、急性胰腺炎、脊椎关节强硬、进行性结构性脊柱侧突 （≥25度）、重型骨髓炎、重型子宫内膜异位、重症女性生殖器脱垂、危重孕产妇、新生儿重症监护（败血症、呼吸窘迫综合征）、先天性闭锁 （食管、十二指肠、肛门闭锁等）、四氢生物蝶呤(BH4)缺乏症、尿道下裂、多部位骨折、颅内损伤。

（二）结对入户精准帮扶

对“因病致（返）贫”的建档立卡贫困人口落实救助责任，辖区医疗机构系本辖区健康扶贫的责任机构，要成立贫困人口疾病分类精准救治工作领导小组和医疗救治小组，动员全员参与健康扶贫，明确贫困患者帮扶救治医生，实行“网格化”管理，实施医务人员“一对一”或“一对N”帮扶救治措施，做到精准到户、精准到人，精准到病种，建立健康档案，适时更新并进行电子信息管理，与贫困患者家庭实施家庭医生签约服务，履行签约主体责任和义务，实施家庭医生签约服务覆盖率100%，确定1名家庭医生“一对一”帮扶，做到“三清三有”（家庭情况清、患者病种清、治疗情况清，有责任医生、有治疗措施、有管理记录），为建档立卡农村贫困人口家庭提供基本医疗、公共卫生和健康管理等签约服务，家庭医生为帮扶救治第一责任人，建立帮扶台账。

（三）实施先诊疗后付制度与自负费用比率控制

对建档立卡贫困人口住院实行“先诊疗后付费制度”，无需缴纳住院押金即可入院诊治，建立绿色通道，严格住院医药总费用控制，出院结账自负费用比例超10%部分，医院给予一次性减免。

（四）实施特别资助代办服务

镇健康扶贫办要根据区健康扶贫办反馈的数据，全面清理辖区内贫困患者享受特别资助政策情况，要及时引导符合政策报销条件的贫困患者申请特别资助政策。特别资助的申请、申报由各乡镇街道健康扶贫办全程代办，不得让贫困户往返跑路。

（五）加强村卫生室阵地建设

乡镇医疗机构要对本辖区内的各村卫生室开展1次综合排查，必须保证每个行政村有1个村卫生室。要充分利用已配备的村卫生室人员和设备，切实保障贫困群众就医更方便；对环境不达标的村卫生室，要切实加以整治，保障贫困群众就医更舒心。