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建设医保智能监控平台  全力打造智慧医保

日期:2022-01-20

    医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”,维护基金安全是医疗保障部门首要的政治责任。针对目前医保监管面临的定点医药机构数量多、参保人员多、定点医疗机构违规违法手段多、监管人员少的“三多一少”具体情况,如何更好地推进医疗保障监管制度改革,保障医疗保障基金合理合规使用,实现医保基金监管精细化管理,提升监管效能。开州区医疗保障局以创建国家医保基金监管“两试点一示范”项目为契机,积极作为、开拓创新,按照国家及市医保局的总体要求,立足开州实际,在全市率先建成了医保智能监控平台。代表重庆市成功接受国家医保基金监管“两试点一示范”验收,取得优秀等次,获得国家及市医保局通报表彰。

一、平台建设简介

(一)建立背景

目前,我区纳入医保定点的医药机构1053家,其中零售药店339家,个体诊所(门诊部)182家,村卫生室(社区卫生服务站)469家,公立医院52家,民营医院11家。全区医保参保人数147.51万人,每年住院人次23万人次,门诊就诊人次120万人次。区医疗保障局从事医保监管人员只有6人,难以达到较好的监管效果。

平台运行情况。针对层出不穷的欺诈骗保行为,为弥补医保监管部门监管人员不足、监管手段传统单一等短板,以求实现医保基金精细化管理,提升智能监控质量和效率,我区积极探索,率先建设医保智能监控平台。通过租赁方式搭建独立于医保业务网络的医保智能监控专网,对全区57家医保定点医院、110个体诊所(门诊部)469家村卫生室(社区卫生服务站)搭建医保智能监控平台客户端,只有进行了人脸识别认证才能进行医保刷卡支付。该系统于20206月正式运行,经过一年多的运行,取得了良好的社会效益、经济效益等预期效果;并代表重庆市成功接受国家医保基金监管“两试点一示范”验收,取得优秀等次,获得国家及市医保局通报表彰。

二、主要做法

根据国家及重庆市医保智能监控平台建设总体规划要求,我区按照“三强化一提升”的要求,紧扣监管制度改革,创新监管方式,提高医疗保障基金使用效能为重点。

(一)强化专用网络建设,保障数据安全。建设独立的医保监控专网,保证监控平台、前端设备、查房应用、实名认证等应用的数据互通;医院端采用多网卡边沿网关进行数据交换,即医院内网HIS数据推送到医保监控平台。

(二)强化多场景立体监管,创新监管方式。实现了居民医保报销门诊统筹基金的患者实行“刷脸认证”、住院患者“身份认证”、住院患者远程查房等业务功能,实现了重复住院、分解住院、费用监管等常见医保违规情况数据的智能化分析;实现了血液透析、康复理疗患者实时场景监控;实现了平台内监管机构HIS药品“购销存”系统应用,药品实时核查监控

(三)强化事前事中管理,事后违规处理。建立违规行为预警系统,对常见的191项违规事项进行实时监控,数据分析。通过对医保患者住院行为分析,能够分析识别分解住院,空床住院及挂床住院的违规行为;通过住院患者身份识别,能够有效地杜绝冒名就诊住院;通过对门诊透析患者行为监管,规范透析患者透析时间,提高透析患者透析质量。

(四)提升监管工作效能,规范医疗行为。利用远程查房系统,能够一次性对多家医疗机构进行实时在线网络查房,提高了工作效率,强化了住院病人管理。根据相关文件实时更新收费项目违规规则,加强了医疗机构违规行为的监管,进一步规范了医疗机构的医疗服务行为。

三、取得成效

(一)逐步规范居民医保门诊就诊行为。采用人脸识别技术,配套USB摄像头或已有的IPC摄像头或专业实名认证终端,实现医保刷卡支付真实性场景监管;有效杜绝了冒名就诊,规范了居民医保门诊患者就诊行为,降低了医保基金的支出。监控平台居民医保门诊就诊量较去年同期减少了25.19万人次,按照同口径减少门诊统筹基金支出达7550余万元

(二)切实降低实地核查运行成本对监管平台内住院患者进行实时或定时查房,支持对指定医疗机构进行远程查房同时可对监管平台内医疗机构进行随机查房,支持录制查房视频或拍摄照片等功能。通过对医疗机构的查房统计,能直观地展示在院患者的实际情况。对监管平台内57家医院累计进行远程查房1562次,每年将降低行政执法成本约20万元,极大地提高了工作效率、降低核查成本,弥补了定点医疗机构覆盖面广、数量多、监管人员不足的短板。

(三)全面保障医疗机构数据质量。目前,市级审核系统采集的数据仅来源于医保生产库,数据来源单一,且部分数据可能已被定点医药机构进行了加工处理,不能充分发挥大数据监管系统的优势。我区通过医保监控专网,抽取定点医药机构HIS系统中的原始数据,通过多维度数据的采集及应用来助力医保智能监控,既保证数据的真实性,又提升了监管效能。

(四)有效预测医保基金运行趋势。利用医保大数据,对医保基金运行趋势开展预测分析,为医保政策、制度的制定及调整提供数据支撑。同时也可对住院(门诊)人次、基金流向、各医疗机构基金支付占比等关键数据进行分析预测。

(五)精准监控医疗违规行为情况。通过对医疗数据进行多维度、长周期的深度挖掘分析,从医疗行为是否合理、数据是否真实可信、医疗是否存在过度治疗、医疗费用是否虚高、药品耗材是否存在滥用等角度精准监控,进一步保障医保基金安全。

(六)初步构建违规费用基本规则目前监控系统对医保天数、次数限制、病种限制、性别限制、年龄限制、住院床日、住院总费用、药品费用占比等191项指标建立了规则库,对违规情况及违规费用进行实时统计,提升了工作效率。

(七)赢得了良好的社会满意效果。医保报销通过人脸识别认证,场景监控,有效地杜绝了门诊及住院冒名就诊;通过规范药品耗材“购销存”管理,减少了药品串换项目的违规行为,杜绝了医保门诊购买生活用品及保健品的违规行为。管好了老百姓的“救命钱”,赢得了政府满意、参保群众的认可;规范了定点医药机构的医疗服务行为,减少定点医药机构违规违法的风险,赢得了医药机构对医保服务的满意。

四、下一步工作思考

(一)进一步完善医保智慧监控平台。将按照市局医保智慧平台建设总体规划,我局将加强医保智能监控平台建设投入,完善医保监控指标,场景监控建设,深挖大数据疑点数据,完善事前、事中监控,将疑似违规数据前移,推送到定点医疗机构,规范医疗机构服务行为。

(二)进一步推进建设场景监控系统。进一步投入应用视频、可穿戴设备采集参保患者图像、影像数据、生命活动体征数据,实现对参保患者购药行为和定点服务机构医保服务行为的实时在线监控、精准监控。特别是加强住院患者在院行为的监管、透析患者实时透析行为监管,从而更有效防止挂床住院、虚构透析次数等骗取医疗保障基金的行为。

(三)进一步做好市级监控平台对接。按照市局监控平台规划要求,我区在建设医保智慧监控平台时,同步设计与市监控平台的对接工作,立足本区特色,兼顾市局要求,力求不重复建设,平台数据共享,进一步完善我区监控平台建设。

(四)做好智能监控平台提质增效。我区医保智能监控平台已升级为第二代,正在谋划第三代人工智能监控平台建设,主要完善场景监控,AI智能人脸识别,提供多维度,多参数监控指标。同时规划“万开云”医保监控同城化云平台建设,实现“万开云”医保数据实时共享、实时监控。


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