区医疗保障局

做好“三篇文章”夯实医保民生工作

区医保局自成立以来，在区委区政府的坚强领导下，始终坚持以人民为中心的服务思想，深植“医疗保障为人民”理念，做好“兜底线、强监管、服好务”三篇文章，夯实医保民生工作，着力塑造“舒心医保、法治医保、智慧医保、窗口医保、廉洁医保”，打造“医保随时在你身边”服务品牌，不断满足人民日益增长的美好生活需要，办有高度、有温度、有力度的医保。

做好“兜底线”文章，多措并举落实医保扶贫。一是多措并举，应保尽保，确保建卡贫困人口参保全面覆盖。加强政策宣传。坚持日常宣传、集中宣传和入户宣传相结合，提高贫困人口医保政策知晓度。强化指导督促。下发文件并实地指导督促各乡镇街道做好建卡贫困人员的参保工作，做实贫困人口参保工作。落实参保资助。对重点救助对象按照当年的居民医保一档缴费标准给予全额资助，对低收入救助对象和因病致贫家庭重病患者按当年居民医保一档缴费标准的70%给予资助，对民政资助参保对象以外的建卡贫困人口参加居民医保个人缴费部分给予定额资助。2019年至今共实施医疗救助58.1万人次1.3亿元（其中资助参保9.6万人2013万元）。做实数据比对。每月比对贫困人口参保数据，对发现未参保的人员，督促落实参保。做好动态跟踪。动态跟踪扶贫系统贫困人员变动情况，做到随进随保，有效确保建卡贫困人口参保全面覆盖。二是落实政策，应用尽用，确保建卡贫困人口就医负担明显减轻。全面落实 “两提高两降低一取消一扩大一提升”政策。将贫困人口在区域内区县级医院居民医保住院报销比例提高10%，起付线降低50%；居民大病保险起付标准降低50%，大病保险自付费用在起付线标准以上报销比例提高5%；从2019年9月1日起，全面取消贫困人口大病保险报销封顶线。将平衡试验、儿童听力障碍语言训练等20项残疾人医疗康复项目按规定纳入医疗保险支付范围，提高残疾人医疗保障水平。完善重特大疾病救助政策，将建卡贫困人口政策范围内个人自付住院医疗费用重特大疾病救助救助比例提升到70%。自2019年1月以来，全区建档立卡贫困户共住院56066人次，发生医疗费用2.51亿元，基本医保报销1.37亿元，大病保险报销988.56万元，医疗救助2760.51万元。三是优化服务，应享尽享，确保建卡贫困人口就医方便快捷。进一步完善“一站式”结算平台。加强平台的日常管理和信息维护，畅通贫困人口就医报销“一站式”结算通道。落实特病优惠政策。组织专家深入乡镇，采取三统一（统一时间、统一地点、统一发放）为贫困人口集中鉴定、办理和发放特殊疾病证，让群众办事少跑腿。截止2020年4月底，全区共有10776人办理特殊疾病门诊医疗证；推进贫困人口跨省异地就医住院费用直接结算工作。简化办理异地就医备案程序，通过电话、网络、手机APP等多种渠道，提供便捷服务。截止2020年4月底，全区建卡贫困户异地就医直接结算233人次，发生医疗费用418.26万元，居民基本医保报销140.07万元，大病保险报销55.22万元。

做好“强监管”文章，严厉打击欺诈骗保行为。一是开展“三到”政策宣传。采取张贴海报、发放资料、集中宣传、业务培训和媒体披露等方式送政策到医药机构、到医务人员和到参保群众。二是建立医保智能稽核监控平台。积极推广“互联网+智能监控”，搭建住院就诊患者网络智能稽核监控系统，利用人脸识别、指静脉认证，实时核查住院就诊患者在院情况。对社区卫生服务站、村卫生室、诊所及门诊部的居民医保普通门诊统筹报销实行人脸识别认证，有效地杜绝冒名就诊患者，实现监管关口前移，提升监管效能。三是围绕“做好三件事，落实三制度，规范三种行为”开展医保基金监管。做好医保日常审核工作，做好日常巡查工作，做好专项检查工作，“零容忍”严厉打击欺诈骗保违规违法行为。落实举报奖励制度，公布举报投诉电话，鼓励人民群众积极参与；落实健康扶贫政策，保障医保扶贫患者正常就诊，不擅自提高医疗保障待遇。打击利用免费就诊、包生活费用等方式诱导贫困人员就诊的违规行为；落实回访调查制度，对重复多次住院及医疗费用偏高的患者进行电话回访、实地调查及病历抽查核实。同时，开展了居民医保普通门诊统筹患者就诊情况的回访调查。规范医疗机构过度医疗的服务行为；规范住院患者入院指征行为；规范医保执法查处行为。共检查医药机构1024家次，处理违规机构304家，违规费用572.11万元，收取违约金1238.14万元，通过自查整改退回违规基金218.72万元。暂停网络结算30家,解除服务协议23家，移交司法机关2人。

做好“服好务”文章，扎实推进行业行风建设。一是搭框架、立规矩，以制度促服务。搭建行风建设基本制度框架，及时印发《关于进一步深化全区医疗保障系统行风建设工作方案》，《公共服务大厅窗口规范化管理办法（试行）》、《平时考核实施细则（试行）》、《窗口服务文明用语及禁语》、《电话咨询服务文明用语及注意事项》等，以制度建设推进经办服务规范化、标准化，并成立全区医疗保障领域行风建设工作领导小组，明确目标任务和责任分工，确保行风建设工作落实到位。二是建指南、放权限，以规范促服务。着力在精简医保报销证明材料、规范办事流程、简化办事程序、压缩办事时间等方面下功夫，有效提升经办服务便捷度和群众满意度。全面梳理医疗保障政务服务事项。对政务服务事项的受理条件、所需材料、办理流程、办理方式及办理时限等，进行全面梳理、深入分析、反复讨论，形成《开州区区医疗保障政务服务事项办事指南（试行）》，共4大项26小项。下放业务办理权限。将居民医保参保、登记等业务办理权限下放至镇乡街道经办机构，同步完善内控制度、建立重点环节风险防控机制；取消不必要的证明材料5份，将19项行政审批等服务事项纳入重庆市网上行政审批平台，方便群众网上办事。推动基本医保、大病保险、医疗救助和扶贫信息系统的对接和数据共享，改造全区58家定点医疗机构HIS接口，全面实现区内“一站式”即时结算和跨省异地就医直接结算。此外，在新冠肺炎疫情防控期间，按照国家和市医保局工作要求，积极探索开展“六办”服务措施，即经办服务“不见面办”、特事急事“及时办”、长门用药“便民办”、部分业务“延期办”、经办大厅“放心办”、强化责任“全力办”，并积极总结梳理经验做法，推动形成常态化医保经办方式。三是树典型、立标杆，以示范促服务。积极选树、推广好的经验做法，发挥先进典型的引领示范作用；积极开展岗位练兵、“创先争优”“服务明星”评选等活动，努力打造一线窗口“服务文明岗”，着力培养业务精、技能强、能力优的业务骨干和经办服务标杆，以骨干和标杆带动所有经办人员不断提升业务素质和工作水平，充分展现医保部门的新形象、新作为。