重庆市开州区医疗保障局

关于2024年度法治政府建设情况的报告

2024年，区医保局始终坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻落实习近平总书记关于医疗保障工作的重要讲话和重要指示批示精神，依法全面履行政府职能，严格规范行政执法行为，聚焦医保基金使用监管，大力推进医疗保障领域法治政府建设。现将有关情况报告如下：

一、工作情况

（一）贯彻法治思想，强化法治意识建设

1.全面学习贯彻习近平法治思想。始终坚持以习近平法治思想武装头脑、指导实践、推动工作，将习近平法治思想、依法治国相关内容列为局党组理论学习中心组重要学习内容，坚持读原著、学原文、悟原理，推动习近平法治思想入脑入心入行。积极开展医保基金监管法治学习，通过医保讲堂、专题培训等形式常态化开展学法培训，组织机关干部、行政执法人员学习习近平法治思想及《中华人民共和国行政处罚法》《重庆市医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准（暂行）》等法律法规，切实把习近平法治思想贯彻落实到医保工作全过程各方面。

2.认真履行推进法治建设第一责任人职责。全面落实依法行政责任制，成立以主要负责人为组长的法治建设工作领导小组，年初把法治政府建设纳入医保重点工作计划，切实履行推进法治建设第一责任人职责，对重大决策开展、重要文件制定、重要案件处理亲自把关，做到与医保业务工作同安排、同部署、同促进，不断提升依法行政的意识和能力。充分发挥带头学法、坚决守法的表率作用，严格依法依规办事，按要求报告年度政务信息公开情况及依法行政相关事项，并在政府网站进行公示。

（二）强化制度建设，全面推进依法行政

1.重大行政决策科学民主。严格落实“三重一大”制度，对重大事项始终坚持民主集中制，遵守重大行政决策依法履行公众参与、专家论证、风险评估、合法性审查、集体讨论决定程序。严格落实行政规范性文件合法性审核制度，把好行政规范性文件审查关。严格落实行政执法“三项制度”，强化事前公开、规范事中公示、加强事后公布，及时准确公开执法相关信息。

2.全面推进政务公开。主动通过政府门户网站公开政府信息，及时公开医保政策、法律法规以及办事流程。主动在政务服务大厅张贴《开州区医疗保障经办政务服务事项清单》，放置《开州区医疗保障经办政务服务事项服务指南》等宣传资料，方便群众阅读、查询、使用，帮助群众全面准确了解政策，提升群众的知晓度，提高办事效率。

3.规范行政执法行为。严格落实行政执法“三项制度”，全面落实《重庆市医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准（暂行）》，履行行政执法公示，在社会信用信息平台公示行政处罚信息4条。落实定点医药机构自我管理的主体责任，引导定点医疗机构常态化开展医保基金使用的自查自纠工作，2024年全区医药医疗机构通过对照自查，主动整改，退回医保基金1400余万元。规范行政执法全过程的记录，落实重大执法决定法制审核制度，重大行政执法案件上报党组会议审核和集体讨论，强化对重大行政执法案件的监督。坚持问题导向，建立医保基金使用常态化监管“片区包干”机制，统筹整合全局工作力量，由班子成员任组长，分4个检查组，实行“片区包干”监管工作责任制度，对定点医药机构开展全覆盖的执法检查。2024年立案查处定点机构101家，追回医保基金1252.74万元，处罚款1036.61万元。

（三）强化法治宣传，构建医保法治氛围

严格落实“谁执法谁普法”普法责任制。对定点医药机构、受托执法乡镇（街道）组织医保法律法规集中培训7次，累计培训2000余人次。制定《关于面向社会征集欺诈骗取医保基金线索的公告》《开州区关于征集职工医保门诊统筹基金使用违法违规问题线索有奖举报的公告》，发放张贴3200份。深入临江镇、汉丰街道扎实开展监管集中宣传月活动，发放宣传手册3万余份。

二、存在的不足和问题

（一）法治建设意识有待提升。医保行政执法是保障基金安全、维护医保服务质量的重要手段，但部分医疗机构及群众法治建设意识有待提升，对法律的了解仍停留在表面，对法律的约束力也缺乏必要的认知，在当前基金监管高压态势下，仍然出现违法违规使用医保基金的行为。

（二）依法行政水平有待提高。全区现有定点医药机构1122家，基金监管工作点多、面广、线长，从事一线基金监管人员仅有6人，在当前基金监管的高压态势下，工作力量严重不足。同时缺乏信息技术、法律、财务等专业领域，既懂业务又懂技术的复合型人才，导致在数据分析、基金监管等方面难以达到精准高效。

（三）宣法普法效果有待增强。虽然开展了普法活动，发放了宣传折页，但覆盖面和针对性还需增强。医保作为业务部门，侧重点在于医保服务政策措施和基金监管法律法规宣传，宣传内容涉及大量专业术语，对于非专业人士来说理解难度较大，影响了宣传效果。另外宣传方式单一，过于依赖传统媒体渠道，对于互联网、社交媒体等新媒体渠道的利用相对不足，导致宣传覆盖面受限。

三、2025年法治工作计划

（一）持续推进制度建设。完善监督机制，增强依法履职能力。完善健全信息共享工作机制，主动加强与卫生、财政、市场监管、纪检监察等相关部门的沟通协调，完善医保部门主导、多部门参与的监管联动机制，健全信息共享、协同执法、联防联动、行刑衔接和行纪衔接等工作机制，推进综合监管结果协同运用，形成一案多查、一案多处、齐抓共管、联合惩戒的基金监管工作局面。进一步探索构建医保基金信用监管体系建设，将定点医药机构的信用评价结果应用于定点医药机构的协议管理、监督检查、结算拨付、预算管理等方面，并对不同信用等级的定点医药机构实施差异化管理。

（二）持续开展基金监管。持续加强医保基金规范使用监督检查，比对医保基金使用情况大数据，及时发现疑点线索，做好全覆盖监管检查、抽查复查、专项整治。积极推进定点医药机构自查自纠工作，持续做好打击欺诈骗保专项整治工作，并抓好后续处理和整改。积极拓展智能监管系统建设，完善医保监管平台，运用医保知识库、医保规则库、生物特征识别、大数据分析等技术实现医保基金智能监控能力体系、信用评价体系和基金绩效体系建设，并支持移动监督执法管理。结合医院端HIS系统及监控设备，形成事前提醒、事中预警、事后审核的监管模式。实现管人行为规范、管事全面真实、管钱规范使用，不断提高监管质量和工作效率。

（三）持续强化能力建设。持续开展医保业务培训和行风廉政建设。围绕行风廉政建设、定点医药机构精细化管理、医保基金监管行政执法、医保法律法规政策等组织培训，促使业务精通，政策把握透彻。着力打造一支“政治强、业务精、作风硬、形象好”的医保队伍，为医疗保障事业高质量发展提供坚强人才保障。 

（四）持续加强法治宣传。继续做好普法宣传工作，丰富医保法治宣传的方式和手段，提升宣传实效，维护医保基金使用安全。开展廉政教育和医保系统普法教育，提高工作人员法治思维和依法行政能力，着重干部法治素养和法治能力培养。进一步规范党员干部日常行为，建立健全监督工作机制。