重庆市开州区医疗保障局

关于2022年法治政府建设情况的报告

2022年，我局始终坚持以习近平法治思想为指导，深入贯彻落实法治政府建设相关要求，扎实推进法治政府建设，切实提高运用法治思维和法治方式的能力，将法治思维融入到医疗保障各项工作中。现将工作开展情况报告如下：

一、工作情况

（一）全面加强组织领导，明确法治工作重点。局党组高度重视医疗保障法治建设工作，全面落实党政主要负责人履行推进法治政府建设的第一责任人责任，将深入推进法治建设作为一项重要政治任务，周密部署，严格落实。为了将法治政府建设各项任务落实到位，我局将法治建设工作纳入本单位年度工作重点，与业务工作同研究、同部署、同检查。

（二）持续强化能力提高，落实法治建设保障。通过局党组理论学习中心组、职工会集中学习等方式，深入学习习近平法治思想、党的二十大精神和市第六次党代会精神，深刻领会习近平法治思想的丰富内涵，将党的二十大精神和市第六次党代会精神全面贯彻落实到日常工作中。常态化开展《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等医疗保障法律法规学习，全面提升全体干部的依法行政能力。同时，为了促进学法用法在实践中的运用，按照区委统一安排，组织新任领导干部参加庭审旁听，通过旁听身边的真实案件，实现与法律的“零距离”对话，切实提高法治宣传的质效，进一步增强干部职工公正执法的意识，不断提高执法水平。

（三）不断完善法治体系，推进依法依规行政。严格落实行政执法责任制，将各项执法的职责和任务进行分解，明确执法岗位和执法人员的执法责任，厘清协议管理和行政执法边界，加强医疗保障行政执法监督。严格执行行政执法“三项制度”（行政执法公示制度、行政执法全过程记录制度、行政执法重大执法决定法制审核制度），确保行政执法信息公开透明、执法全过程留痕、执法决定合法有效。严格按照国家、市医保局相关要求，进一步规范我局医保行政处罚程序的使用，确保行政执法有法可依，有规可循。

（四）依法履行政府职能，加快政府职能转变。一是强化医保基金综合监管能力。根据新形势下医保基金监管要求，重新明确行政处罚和协议处理相关流程和文书资料。全面深化部门联动监管合作，加强医保、公安、卫生健康、市场监管等部门协作，不定期召开联席会议，分析研判医保基金监管形势，统筹开展重大行动和大案要案查处、通报，建立医保“黑名单机制”，充分发挥信用体系的约束作用，建立健全依法联合惩戒和信用评价体系，实现“一处违法，处处受限”，形成医保基金监管合力。二是增强政务服务能力。优化医保服务质量，积极推进医保服务事项“网上办、掌上办、电话办”。严格对照医保经办政务服务事项清单，精简办事材料，提升办事效率。三是提升公共服务效能。按照参保登记、职工医保、居民医保三个类别，合理设置办事大厅窗口，设立政策咨询台，全面加强医保政务服务大厅管理。制定窗口工作人员考核机制，实行“好差评”制度，接受群众监督，持续提高窗口服务水平与办事满意度。

（五）坚持规范依法行政，加大行政监督力度。一是加强医保基金全面监管体系建设。保持基金监管高压态势，利用智能监控审核系统和大数据技术进行筛查分析，通过现场查看、病人回访、抽查病历、药品和医用耗材购销存核对等方式开展“拉网式”筛查。对检查中发现的违法违规违约行为依照医保服务协议和相关法律法规严肃处理，涉嫌违纪问题线索移送纪检监察机关，涉嫌违法犯罪的移送司法机关进一步处理。截至目前，通过医疗机构自查违规使用医保基金42.36万元，违规使用医疗救助资金2.65万元，均全部追回到基金专户。对全区153家医疗机构开展了医保专项检查，查处违规医疗机构96家，违规使用医保基金307.67万元，违规使用医疗救助资金7.05万元，收取违约金722.22万元。二是加强行政执法队伍建设。严格实行行政执法人员持证上岗制度，执法证件持有率达100%，开展我局行政执法证件清理工作，全面更新我局执法人员信息库信息。积极参加市医保局组织的各类业务培训和行政执法培训，进一步巩固业务知识，提升行政执法水平。

二、存在的主要问题

在区委全面依法治区委员会指导下，我局的法治建设工作稳步推进，有条不紊，但也存在一些问题，主要是：对法治建设的认识有待进一步提升，行政执法队伍不强，医保行政执法制度不健全，工作制度有待进一步健全完善。

三、2023年主要工作思路和打算

（一）提升医保公共服务能力。深化医保服务事项“三化一能”建设；优化医保关系转移接续和零星报销工作流程，探索推行医保服务综合窗口；积极推进医保服务事项基层办、就近办、延伸办，探索“医保+银行”合作服务新模式，不断丰富医保服务渠道。

（二）持续打击欺诈骗保行为。一是健全部门综合监管机制。主动加强与卫生、财政、市场监管、纪检监察等相关部门的沟通协调，完善医保部门主导、多部门参与的监管联动机制，健全信息共享、协同执法、联防联动、行刑衔接和行纪衔接等工作机制，推进综合监管结果协同运用，形成一案多查、一案多处、齐抓共管、联合惩戒的基金监管工作局面。二是完善智慧监管平台。运用医保知识库、医保规则库、生物特征识别、大数据分析等技术实现医保基金智能监控能力体系、信用评价体系和基金绩效体系建设，并支持移动监督执法管理。结合医院端HIS系统及监控设备，形成事前提醒、事中预警、事后审核的监管模式。实现管人行为规范、管事全面真实、管钱规范使用，不断提高监管质量和工作效率。

（三）加强法治建设宣传教育。继续做好普法宣传工作，丰富医保法治宣传的方式和手段，提升宣传实效，维护医保基金使用安全。开展廉政教育和医保系统普法教育，提高工作人员法治思维和依法行政能力，注重干部法治素养和法治能力培养。进一步规范党员干部日常行为，建立健全监督工作机制。