重庆市开州区医疗保障局

关于2020年度法治政府建设情况的报告

2020年，在区委、区政府的正确领导下，在市医保局的指导帮助下，区医保局深入贯彻落实习近平新时代中国特色社会主义思想、习近平法治思想和中央、市委、区委有关法治政府建设决策部署，紧紧围绕《重庆市开州区法治政府建设实施方案（2017—2020）》（开州委发〔2017〕5号）文件精神，严格抓好法治政府建设部署落实相关工作，推进医保法治建设。现将有关情况汇报如下：

一、 基本情况及主要做法

（一）全面加强组织领导，明确法治工作重点。局党组高度重视医疗保障法治机关建设工作，全面落实党政主要负责人推进法治政府建设的第一责任人责任，将深入推进法治机关建设作为一项重要政治任务，周密部署，严格落实，成立了由局党组书记、局长为组长，其余班子成员为副组长，各科室（单位）负责人为成员的局依法治区领导小组。为了将法治政府建设各项任务落实到位，我局将法治机关建设工作纳入本单位年度重要工作，与业务工作同研究、同部署、同检查，及时按要求向区依法治区办报送局法治政府建设年度报告。

（二）持续强化能力提高，落实法治建设保障。建立完善法律学习制度，通过局党组理论中心组、职工会集中学习研讨各项医保政策法规，全面提升全体干部的依法行政能力。另外，为了促进学法用法在实践中的运用，按照区委统一安排，组织新任领导干部参加庭审旁听。通过旁听身边的真实案件，实现与法律的“零距离”对话，切实提高法治宣传的质效，进一步增强干部职工公正执法的意识，不断提高执法水平。

（三）不断完善法治体系，推进依法依规行政。严格落实行政执法责任制，将各项执法的职责和任务进行分解，明确执法岗位和执法人员的执法责任，厘清协议管理和行政执法边界，加强医疗保障行政执法监督。同时，严格按照国家、市医疗保障部门相关要求，进一步规范我局医保自由裁量权和行政处罚程序的使用，确保行政执法有据可依，有规可循。

（四）依法履行政府职能，加快政府职能转变。一是强化医保基金监管。根据新形势制定局医保基金监管改革提升方案，成立局基金内控领导小组，重新明确稽查流程和违规扣款流程。创新建立公安、人社、审计、卫健、市场监督、大数据管理等多部门协作的医保基金监管工作联席会议制度。利用大数据分析，组织开展医保基金专项稽核，精准打击欺诈骗保行为，提升依法监管能力。创新监管模式，提升监管水平的智能化和信息化，维护医保基金的安全运行。二是增强政务服务能力。积极推进网上办、掌上办、民生事项一证通办等工作，多项医保事项实现网上办、掌上办、跑零次。设立区医疗保障局驻区人民医院服务站，居民参保登记、居民参保信息变更、特治特药备案、规定病种备案、转外就医备案、医保监管指导等事项实现在医院办理，增强医保服务可及性。对事项材料持续精简梳理，精简结婚、出生等证明材料，目前除定点医疗机构、定点零售药店申请时需提供用房产权证明外，其他证明材料已全部取消。三是提升公共服务效能。按照参保登记、职工医保、居民医保三个类别，合理设置办事大厅窗口，设立政策咨询台，全面加强医保政务服务大厅管理。实现城乡居民基本医保、大病保险、医疗救助“一站式”即时结算全覆盖，切实减轻困难群众医疗消费负担。医保中心推行领导班子“大堂坐班制”和固定导服制，制定窗口工作人员考核机制，实行“好差评”制度，接受群众监督，持续提高窗口服务水平与办事满意度。

（五）坚持规范依法行政，加大行政监督力度。一是有序推进医保社会服务。截至2020年12月底，全区城镇职工基本医疗保险参保人数为9.89万人（在职6.77万人，退休人员3.12万人），同比增长5.1%；城乡居民基本医疗保险参保人数为137.75万人，完成区目标任务的98.39%；全年共资助9.5万名困难群众（建档立卡贫困人口7.3万人）参加城乡居民医疗保险，资助金额2220万元；全区建档立卡贫困户共住院4.19万人次，基本医保报销1.07亿元，大病保险报销1100万元；全区建卡贫困人口共11570人办理特殊疾病门诊医疗证，2020年新增1147人。二是加强行政执法监督。持续加强日常巡查、专项检查和突击监督检查，加强村卫生室及门诊部普通门诊统筹监管；开通举报专线电话，建立举报奖励制度；加强舆论引导和正面宣传，通报打击欺诈骗保成果及典型案件，积极配合新闻媒体开展舆论监督，形成“不敢骗、不能骗”的社会氛围；强化异地就医审核和违规机构约谈，实现了对医疗机构监督全覆盖。全年共检查医药机构167家，查处违规医药机构107家，违规金额194万元，收取违约金467万元；集中约谈违规机构2次58家，暂停医保网络结算4家，解除协议1家，自查整改医疗机构54家，自查违规费用155万元。查处14起职工医保个人冒领医保基金，追回医保基金9万元，移交1例至公安部门立案调查。三是加强行政执法队伍建设。严格实行行政执法人员持证上岗制度，执法证件持有率100%，开展我局行政执法证件清理工作，全面更新我局执法人员信息库信息。积极参加市医保局组织的各类业务培训和行政执法培训，进一步巩固业务知识，提升行政执法水平。

（六）强化权力制约和监督，规范权力运行。一是自觉接受内外监督。认真研究处理人大及其常委会组成人员对政府工作提出的有关审议意见，及时研究办理政协委员提出的意见和建议，切实改进工作。2020年，共收到政协提案5件，均在规定时间内办复完毕。政协委员对我局的办理结果表示理解和同意，对提案办理的总体评价均为满意。围绕政府窗口效能建设情况，在局系统内部进行了全面的自查自纠，并对发现的问题即知即改。二是加强政务公开工作。根据区政府办公室的工作要求，认真制定了《重庆市开州区医疗保障局信息公开指南》，扎实推进政府信息公开工作，2020年主动公开政府信息34件，收到信息公开申请2件。三是加强党风廉政建设。落实全面从严治党政治责任，制定《重庆市开州区医疗保障局领导班子成员党风廉政建设责任分工》，按层级分别签订《党风廉政建设责任书》，接受区委巡察，扎实开展“以案四说、以案四改”警示教育，引导全体干部职工树立廉洁自律意识。结合机构改革后的新形势、新要求和新职责，聚焦重点，认真梳理领导班子、科室部门及个人风险类别，开展风险分析评定，制定防范措施，推动风险防控建设，确保落实到位。

二、存在不足

在区司法局的指导下，我局的法治政府建设工作稳步推进，有条不紊，但也存在一些问题，主要是：对法治政府建设的认识有待进一步提升，专职专业人员力量有待加强，工作制度有待进一步健全完善，对区域内定点机构的监督管理力度有待继续加强。

三、2021年推进法治政府建设的主要安排

（一）提升公共服务能力。深化“跑零次”、民生事项“一证通办”等医保服务事项；优化医保关系转移接续和零星报销工作流程，进一步推进医保窗口无差别受理改革；积极推进医保服务事项基层办、就近办、延伸办，探索“医保+银行”合作服务新模式，不断丰富医保服务渠道。

（二）打击欺诈骗保行为。积极探索建立严重违规定点医药机构、医保医师和参保人员“黑名单”制度和个人惩戒制度；实现全区所有定点个体诊所、门诊部和定点零售药店安装远程视频实时监控系统全覆盖，不断加强监管力度；进一步加大欺诈骗保惩处通报力度，有力提高震慑力；持续推进医保基金监管行动计划，整治“三假”“三乱”违规违法行为，2021年对全区定点医疗机构开展重点检查。

（三）加强法治宣传教育。继续做好普法宣传工作，丰富医保法治宣传的方式和手段，提升宣传实效，维护医保基金使用安全。开展廉政教育和医保系统普法教育，提高工作人员法治思维和依法行政能力，着重干部法治素养和法治能力培养。进一步规范党员干部日常行为，建立健全监督工作机制。

（四）深入推进依法行政。学深悟透《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》、《医疗保障基金使用监督管理条例》和《中共重庆市委重庆市人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》，将推进依法行政工作纳入我局工作要点，作为年度重点工作研究部署。组织开展法律顾问聘请工作，加强规范性文件的合法性审查，推进行政执法人员持证上岗和培训，健全执法人员档案管理。推进行政执法公示制度、行政执法全过程记录制度、重大执法决定法制审核制度的落实，提高依法行政水平。

重庆市开州区医疗保障局

2020年12月31日