开州区环汉丰湖综合旅游开发项目

（东湖景区）凤凰梁大桥项目“10·12”

一般高处坠落事故调查报告

2022年10月12日16时左右，重庆开州区环汉丰湖综合旅游开发项目（东湖景区）凤凰梁大桥项目施工现场发生一起高处坠落事故，造成一名工人死亡，直接经济损失110万元。

按照《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）和《重庆市安全生产条例》的规定，区应急局根据区政府批复意见牵头成立了“开州区环汉丰湖综合旅游开发项目（东湖景区）凤凰梁大桥项目‘10·12’一般高处坠落事故调查组”，并邀请区检察院、区纪委监委参加。事故调查组通过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致、认真负责的调查取证、现场勘查、查阅资料和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了相关处理意见和防范措施建议。现将调查结果报告如下：

一、基本情况

（一）工程概况。

项目名称：开州区环汉丰湖综合旅游开发项目（东湖景区）凤凰梁大桥项目

建设单位：重庆三宜建设有限公司

施工单位：重庆建工第一市政工程有限责任公司

劳务承包方：重庆蒂捷建筑工程有限公司

（二）事故单位概况。

1．重庆蒂捷建筑工程有限公司，开州区环汉丰湖综合旅游开发项目（东湖景区）凤凰梁大桥项目劳务承包单位，统一社会信用代码：915002******LY74，类型：有限责任公司，法定代表人：周*，公司住所：重庆市开州区白鹤街道**村*社**号，成立日期：2018年5月30日，营业期限：2018年5月30日至永久，经营范围：模板脚手架工程安装、施工；市政公用工程施工、水利水电工程施工、房屋建筑工程施工、园林绿化工程施工、公路工程施工、消防工程施工、城市道路及照明工程施工、体育场地设施安装、土石方工程施工、建筑装修装饰工程施工、安防工程施工与智能化工程施工。安全生产许可证，编号：（渝）JZ安许证字〔2018〕011746，许可范围：建筑施工，有效期：2022年1月13日至2025年1月12日。建筑企业资质证书，编号：D3***93，资质等级：模板脚手架专业承包不分等级，有效期：2022年3月21日至2024年12月31日。

2．重庆建工第一市政工程有限责任公司，开州区环汉丰湖综合旅游开发项目（东湖景区）凤凰梁大桥项目总承包单位、劳务发包单位，统一社会信用代码：915******0874X，类型：有限责任公司（法人独资），法定代表人：程*龙，公司住所：重庆市渝中区**街**号，成立日期：1981年04月16日，营业期限：1981年04月16日至永久，经营范围：市政公用设施总承包壹级、房屋建筑工程施工总承包二级、桥梁工程专业承包壹级等。建筑企业资质证书，编号：D1***82，有效期至2028年12月22日，资质类别及等级：公路工程施工总承包壹级、市政公用工程施工总承包壹级、桥梁工程专业承包壹级等。安全生产许可证，编号：安全生产许可证编号：（渝）JZ安许证字〔2004〕000021；有效期至2025年9月14日。

（三）死者基本情况。

王*富，身份证号码51222*******414，户籍住址重庆市开州区丰乐街道**村*组**号，系重庆蒂捷建筑工程有限公司“开州区环汉丰湖综合旅游开发项目（东湖景区）凤凰梁大桥项目”工人。

（四）相关管理人员基本情况。

周*，*身份证号码512*****60056，户籍住址：重庆市开州区汉丰街道**街**号***单元**；系重庆蒂捷建筑工程有限公司法人、开州区环汉丰湖综合旅游开发项目（东湖景区）凤凰梁大桥项目（以下简称凤凰梁大桥项目）劳务总负责人。

二、事故经过、应急处置及调查情况

（一）事故经过。

2022年10月12日下午，重庆蒂捷建筑工程有限公司所属箱梁现浇班组工人祁*福、王*富、王*亮、余*明四人在位于重庆市开州区丰乐街道乌杨村3组的开州区环汉丰湖综合旅游开发项目（东湖景区）凤凰梁大桥项目施工工地安装工字钢，16时许，王*富突然从离地20米左右的脚手架上坠落至地面。

（二）应急处置及善后情况。

事故发生后，现场工人立即通知了重庆蒂捷建筑工程有限公司的安全员周*民，周*民随即电话告知了公司负责人周*，同时拨打了120急救电话，赶到现场，发现王*富躺在地上昏迷不醒，一会儿周*也赶到现场，并找车将王*富送到了开州区人民医院，送到人民医院后，王*富在医院经抢救无效死亡。

事故发生后，周*立即通知王*富的家属，开始谈善后赔付事宜，于2022年10月14日达成赔付协议：重庆蒂捷建筑工程有限公司赔偿王*富家属110万元整。

（三）事故报告情况及事故调查的相关情况。

该事故现场位于开州区丰乐街道乌杨村3组的开州区环汉丰湖综合旅游开发项目（东湖景区）凤凰梁大桥项目施工点，该事故发生于2022年10月12日，因施工单位当时未按相关程序上报此次事故，在事故单位上报此次事故时，该施工点已经完工。事故调查组开展调查时，绝大部分施工工人已经离开，且事故现场已被破坏，故无法对现场进行勘查，无法提取到事故直接证据，只能通过对相关人员的询问笔录来对本起事故进行还原。

事故发生，重庆蒂捷建筑工程有限公司未向总包单位重庆建工第一市政工程有限责任公司和建设单位重庆三宜建设有限公司报告，也未向安全生产监督管理部门和负有安全生产监管职责的有关单位报告。2023年5月25日，在接到开州区环汉丰湖综合旅游开发项目（东湖景区）凤凰梁大桥项目项目部的事故报告后，开州区应急管理局经过核实并向区政府请示，牵头成立了调查组，经过对相关人员的询问，重庆蒂捷建筑工程有限公司法定代表人周*、安全员周*民、现场工人祁*福均证实：1．2022年10月12日下午4点左右，在开州区丰乐街道乌杨村3组的开州区环汉丰湖综合旅游开发项目（东湖景区）凤凰梁大桥项目施工点进行施工时，工人王*富从20米左右高空坠落，造成其送医院抢救无效死亡。2．王*富为重庆蒂捷建筑工程有限公司箱梁现浇班组工人。3．在王*富等工人在脚手架上施工时，现场没有有资质的安全管理人员在现场。4．王*富在上班时，佩戴好了安全防护用品，但是坠落至地面后并未发现。5．在2022年10月12日发生王*富高处坠落，送医院抢救无效死亡的事故后，重庆蒂捷建筑工程有限公司法定代表人周*接到报告后并未按规定立即向相关公司和部门进行报告。一直到2023年5月，在开州区环汉丰湖综合旅游开发项目（东湖景区）凤凰梁大桥项目项目部开展相关安全检查、宣传后，周*才将上述事故情况上报告给开州区环汉丰湖综合旅游开发项目（东湖景区）凤凰梁大桥项目项目部。

三、事故伤亡和直接经济损失情况

此次事故共造成王*富一人死亡，事故直接经济损失约110万元。

四、事故原因和事故性质

（一）直接原因。

因现场无监控设备和目击证人，经调查询问、提取医院急救记录等资料综合判断认定：箱梁现浇班组工人王*富在凤凰梁大桥项目脚手架上安装工字钢时，坠落至地面受伤，后送医院抢救无效死亡，坠落高度约20米。

（二）管理原因。

重庆蒂捷建筑工程有限公司，作为开州区环汉丰湖综合旅游开发项目（东湖景区）凤凰梁大桥项目劳务承包方，施工现场安全管理不到位，在高处作业现场无安全管理人员在现场进行管理，没有及时发现现场存在的安全隐患，且存在迟报行为，对本次事故负有管理责任。

（三）事故性质。

按照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）规定，此次事故等级属于一般事故；根据《企业职工伤亡事故分类标准》（国标GB6441-86）标准，此次事故类别属于高处坠落事故。通过调查组调查取证、综合分析引发事故原因，认定本次事故属于建筑施工过程中发生的生产安全责任事故。

五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

（一）相关人员责任认定及处理建议。

王*富，安全意识淡薄，在高处作业时未正确使用安全带，对本次事故负有责任，鉴于其已在事故中死亡，建议不追究相关责任。

周*，其作为重庆蒂捷建筑工程有限公司法定代表人及该项目总负责人，未按规定督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有责任，且在事故发生之后未按规定及时上报。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项和第七项“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；（七）及时、如实报告生产安全事故”的规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款；”之规定，建议由开州区应急管理局对周*处上一年收入40%的罚款，另外依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十五条第二项“事故发生单位主要负责人有下列行为之一的，处上一年年收入40%至80%的罚款；属于国家工作人员的，并依法给予处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任：（二）迟报或者漏报事故的”，参照《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十一条第二项“事故发生单位的主要负责人有《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十五条规定的下列行为之一的，依照下列规定处以罚款：（二）事故发生单位主要负责人迟报事故的，处上一年年收入60%至80%的罚款”之规定，建议开州区应急局给予周*上一年收入60%的罚款。综上所述，根据周*提供的由开州区税务局出具的《个人所得税年度自行纳税申请表》，周*上一年收入合计为26800元，建议由重庆市开州区应急局给予周*罚款人民币26800元（26800元×100%）（大写：贰万陆仟捌佰元）的行政处罚。

（二）相关单位责任认定及处理建议。

重庆蒂捷建筑工程有限公司，作为开州区环汉丰湖综合旅游开发项目（东湖景区）凤凰梁大桥项目劳务承包方，施工现场安全管理不到位，在高处作业现场无安全管理人员在现场进行管理，没有及时发现现场存在的安全隐患，对本次事故负有管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款“生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。其中，重大事故隐患排查治理情况应当及时向负有安全生产监督管理职责的部门和职工大会或者职工代表大会报告”、第四十三条“生产经营单位进行爆破、吊装、动火、临时用电以及国务院应急管理部门会同国务院有关部门规定的其他危险作业，应当安排专门人员进行现场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实”的规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款；”的规定，建议重庆市开州区应急管理局给予重庆蒂捷建筑工程有限公司人民币30万（大写：叁拾万）元的行政处罚。

（三）相关行业管理部门履职情况。

重庆市开州区交通局，调查组通过调取2022年5月至2022年10月12日之间的相关资料显示，1．2022年5月至2022年10月12日期间，开州区交通局于5月13日、6月16日、6月27日、7月18日、8月1日、9月9日、9月28日对凤凰梁大桥项目进行了7次检查，每次检查均填写有《公路水运工程质量安全执法表》，并有相关人员签字。共查出各类问题21个，均责令所涉单位进行整改完成，并均附有相关整改资料。2．2022年5月到2022年10月12日期间分别于5月24日、6月22日、7月26日、8月26日、9月19日召开了5次安全会议，会上传达学习上级文件、会议精神，通报各类安全生产事故，研判交通建设安全工作形势，安排部署公路水运工程建设施工安全生产突出违法违规行为集中执法工作。综上所述开州区交通局按照要求履行了相应职责，履职情况良好。

六、防范措施建议

为避免和预防类似事故再次发生，从此次事故中深刻吸取血的教训，在今后的工作中，应从以下方面采取防范措施：

（一）重庆建工第一市政工程有限责任公司，应深刻吸取此次事故的教训，应针对此次事故召开专题会议，督促各承包单位在以后的施工中加强安全管理，做到施工现场必须有安全管理人员进行现场管理，发生事故后应立即上报不得迟报、瞒报、谎报；要督促各承包单位员工严格按照相关操作规程进行施工作业。

（二）重庆蒂捷建筑工程有限公司，应加强安全管理，做到施工现场必须有安全管理人员进行现场管理；应按照相关法律法规，及时、如实地报告生产安全事故，不得迟报、漏报、谎报或者瞒报。

（三）重庆市开州区交通局，要加强对公路水运工程的执法监督，严格按相关要求进行执法检查。及时警示施工企业加强安全风险管控，坚决要求企业落实好主体责任，对施工企业的监管要常态化、长效化。如发现问题要督促企业及时进行整改。要坚决杜绝此类事故再次发生，确保我区安全生产形势稳定向好。

                                 开州环汉丰湖综合旅游开发项目

                             （东湖景区）凤凰梁大桥项目“10·12”

                                   一般高处坠落事故调查组                

                                   2024年5月14日