重庆开州区竹溪镇南河易家坝河段小流域综合治理工程“8·17”一般触电事故调查报告

2023年8月17日7时30分许，“开州区竹溪镇南河易家坝河段小流域综合治理工程（一标段）”施工现场，一运输车辆在倾倒石块时发生一起触电事故，造成该车驾驶员死亡，直接经济损失140万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，开州区人民政府批准成立了由区应急管理局局长韦德东为组长，区应急管理局、区公安局、区总工会、区水利局等有关人员组成的“重庆开州区竹溪镇南河易家坝河段小流域综合治理工程‘8·17’一般触电事故调查组”，并邀请区检察院、区纪委监委参加。

事故调查组通过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致、认真负责的调查取证、现场勘查、查阅资料和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了相关处理意见和防范措施建议。现将调查结果报告如下：

一、基本情况

（一）工程概况。

项目名称：开州区竹溪镇南河易家坝河段小流域综合治理工程（一标段）

建设单位：重庆市开州区水利工程建设服务站

施工单位：重庆市开州区渝东建筑工程有限公司

（二）事故单位概况。

重庆市开州区渝东建筑工程有限公司，是一家有限责任公司（自然人投资或控股），位于重庆市开州区文峰街道开州大道（东）1072号2幢2单元2-1，始建于1995年4月10日，法定代表人及总负责人为刘*田，统一社会信用代码：91500*****109988P，组织机构代码：208109988，经营范围包括建筑工程施工；施工专业作业；建筑劳务分包；建筑工程监理（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。安全生产许可证，编号：（渝）JZ安许证字〔2004〕003101，许可范围：建筑施工，有效期：2022年1月6日至2026年1月5日。建筑企业资质证书，编号：D250124812，资质等级：建筑工程施工总承包壹级；水利水电工程施工总承包叁级……，有效期：2023年7月5日至2023年12月31日。事故发生时，所有证件均在有效期内。

（三）触电车辆基本情况。

车牌号渝D**96的红岩牌CQ525****404L重型自卸货车，为张*柱所有，且张*柱为本车驾驶员，挂靠重庆市綦江区发家致富汽车运输有限公司。该车发生事故时正在为开州区竹溪镇南河易家坝河段小流域综合治理工程（一标段）运送石块。

（四）死者基本情况。

张*柱，身份证号码5002********131，户籍住址：重庆市开州区丰乐街道**村*组**号，系重庆市开州区渝东建筑工程有限公司“开州区竹溪镇南河易家坝河段小流域综合治理工程（一标段）”驾驶员，渝D**96重型自卸货车的实际车主，持有B2E驾驶证，具有道路运输从业资格证。

（五）相关管理人员基本情况。

刘*田，身份证号码512*******418，户籍住址：重庆市开州区渠口镇**村**组**号；系重庆市开州区渝东建筑工程有限公司法定代表人。

二、事故经过、应急处置及调查情况

（一）事故经过。

2023年8月17日7时30分许，“开州区竹溪镇南河易家坝河段小流域综合治理工程（一标段）”施工工地。负责为该工地运送石头的驾驶员张*柱（死者）驾驶渝D**96重型自卸货车在该工程K左2+800处（开州区竹溪镇大海村南河易家坝河段）倾倒大块石，管理人员陈*在现场负责指挥。当张*柱将石块全部倒出后就开始驾驶车辆向前行驶（其驾驶的车辆的货箱并未放下），致使其货箱箱体与上方10kV输电线路接触，引起车辆左前轮着火，张*柱随即下车和管理人员陈*一起灭火，在将左前轮的火扑灭后，张*柱欲关闭车辆的总电源开关，在其去关闭电源过程中，不慎触碰到带电的车体，导致其触电受伤。

（二）应急处置及善后情况。

事故发生后，现场管理人员立即拨打了120急救电话，并在现场对张*柱进行紧急施救，约10分钟后，120急救车赶到，将张*柱送到了开州区人民医院，后经人民医院抢救无效死亡。

事故发生后，重庆市开州区渝东建筑工程有限公司立即通知张*柱的家属，开始谈善后赔付事宜，于2023年8月22日达成赔付协议：重庆市开州区渝东建筑工程有限公司赔偿张*柱家属人民币140万元整。

（三）事故调查的相关情况。

该事故发生于开州区竹溪镇大海村南河边“开州区竹溪镇南河易家坝河段小流域综合治理工程（一标段）”施工点K左2+800处，涉事车辆为红岩CQ525******404L重型自卸货车，车高3460mm，车长8735mm，其中货箱长度为5800mm，高度1500mm，宽度2500mm。

事故发生后，执法人员对现场进行了勘察并对相关人员进行了询问，重庆市开州区渝东建筑工程有限公司法定代表人刘*田、项目负责人刘*、安全员刘**、现场管理人员陈*、罗**均证实：1．2023年8月17日上午7时30分左右，在开州区竹溪镇大海村南河边“开州区竹溪镇南河易家坝河段小流域综合治理工程（一标段）”施工点，驾驶员张*柱发生了触电事故，造成其送开州区人民医院抢救无效死亡。2．张*柱为“开州区竹溪镇南河易家坝河段小流域综合治理工程（一标段）”驾驶员，负责给该项目运输石块。3．经测量现场10kV高压线离地为5米1，渝D**96重型自卸货车因被烧坏，车厢不能升起，故在网上查询同类型货车车厢升起的高度约为5米3；4．该项目开工后，项目经理刘*晓，安全员刘*琼并未经常在项目上进行管理，日常管理多是依靠项目负责人刘*，及刘*请的几个管理人员在负责现场管理。经查，刘*及其管理人员均无安全管理资质。5．该项目虽对相关人员进行安全技术交底、入场教育培训，但是并未按规定进行相关考试，以确保相关人员真正掌握并记住自己岗位可能所存在的安全风险。

三、事故伤亡和直接经济损失情况

此次事故共造成张*柱一人死亡，事故直接经济损失约140万元。

四、事故原因和事故性质

（一）直接原因。

渝D**96重型自卸货车在卸石块作业的过程中，自卸车箱体升起，在前行过程中与10千伏高压线接触，车身整体为金属导体，与地面形成回路，驾驶员张*柱在下车后返回关闭车辆总电源开关过程中，触碰到带电的车体被电击死亡是这起事故的直接原因。

（二）间接原因。

1．现场作业人员缺乏相应电力安全知识，无自我保护能力。在自卸车箱体与10千伏高压线接触后，已变成导电体，但作业人员均未采取有效措施，致使张*柱在接触车门的瞬间被电击中身亡。

2．重庆市开州区渝东建筑工程有限公司，安全管理不到位，没有严格落实公司制定的安全生产责任制，对施工中存在的安全隐患风险（高压线）评估不足，没有及时消除施工中存在的安全隐患；对工人的安全培训考试不到位，不能确保工人已知晓、掌握本工种的相关风险隐患点及预防措施；现场管理人员无安全资质。

（三）事故性质。

按照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）规定，此次事故等级属于一般事故；根据《企业职工伤亡事故分类标准》（国标GB6441-86）标准，此次事故类别属于触电事故。通过调查组调查取证、综合分析引发事故原因，认定本次事故属于建筑施工过程中发生的生产安全责任事故。

五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

（一）相关人员责任认定及处理建议。

张*柱，当货车箱体与10千伏高压线路接触后冒险接近车体被电击中身亡，对这起事故发生负有直接责任。因张*柱在这起事故中已经死亡，建议不再追究其责任。

刘*田，其作为重庆市开州区渝东建筑工程有限公司法定代表人及负责人，未严格制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第三项和第五项“（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划：（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；”的规定，刘*田对本次事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款”，因刘*田不能提供其2022年度的全年收入证明，故按照重庆市2022年度社平工资107008元计算，建议由重庆市开州区应急局给予刘*田罚款人民币42083.2元（107008元×40%）（大写：肆万贰仟零捌拾叁元贰角）的行政处罚。

（二）相关单位责任认定及处理建议。

重庆市开州区渝东建筑工程有限公司，安全管理不到位，没有严格落实公司制定的安全生产责任制，对施工中存在的安全隐患风险点评估不足，没有及时消除施工中存在的安全隐患；对工人的安全培训考试不到位，不能确保工人已知晓、掌握本工种的相关风险隐患点及预防措施；现场管理人员无安全资质。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十七条第一款“生产经营单位的主要负责人和安全生产管理人员必须具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力”、第二十八条第一款“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。”和第四十一条第二款“生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。其中，重大事故隐患排查治理情况应当及时向负有安全生产监督管理职责的部门和职工大会或者职工代表大会报告”的规定，认定重庆市开州区渝东建筑工程有限公司对本次事故负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款；”的规定，建议重庆市开州区应急管理局给予重庆市开州区渝东建筑工程有限公司人民币30万（大写：叁拾万）元的行政处罚。

（三）相关行业管理部门履职情况。

重庆市开州区水利局，调查组通过调取2023年3月至2023年8月17日之间的相关资料显示，1．开州区水利局年初制定了《2023年水利安全生产综合监督检查计划》；2．2023年3月至2023年8月17日期间，开州区水利局于7月19日对“开州区竹溪镇南河易家坝河段小流域综合治理工程（一标段）”进行了检查，检查写有《水利安全检查记录》，并有相关人员签字。3．按照检查计划，开州区水利局每个月要随机对两个在建项目进行抽查，根据所提取的资料。2023年3月至2023年8月17日期间，开州区水利局共计检查在建项目47次，发现的问题均进行了整改；4．开州区水利局分别于3月1日、4月27日、5月12日、5月26日、6月30日、7月28日召开了6次安全会议，会上传达学习上级文件、会议精神，通报各类安全生产事故，研判建设安全工作形势，安排部署水利建设施工安全生产突出违法违规行为集中整治工作。综上所述开州区水利局按照要求履行了相应职责，履职情况良好。

六、防范措施建议

为避免和预防类似事故再次发生，从此次事故中深刻吸取血的教训，在今后的工作中，应从以下方面采取防范措施：

（一）重庆市开州区渝东建筑工程有限公司，要强化落实企业主体责任，树立“以人为本”的安全生产理念，采取切实有效措施，不断提高安全生产工作水平。一要深刻吸取本次事故教训，举一反三，全面排查和整改事故隐患。二要严格落实隐患排查和安全风险分级管控双重预防措施，提高风险辨识和管控能力，严把重点部位、关键环节安全生产管控；三要高度重视员工安全教育培训，不断提升员工防范和抵御风险能力水平；四要保证具有安全资质的安全员或者管理人员在现场进行安全管理；五要在总结吸取教训的基础上，不断完善各类安全生产制度和操作规程，建立长效机制，坚决杜绝类似事故发生。

（二）重庆市开州区水利局，要加强对水利建设工程的检查监督，严格按相关要求进行检查。及时警示施工企业加强安全风险管控，坚决要求企业落实好主体责任，对施工企业的监管要常态化、长效化。如发现问题要督促企业及时进行整改。要坚决杜绝此类事故再次发生，确保我区安全生产形势稳定向好。

                                     重庆开州区竹溪镇南河易家坝

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                                          一般触电事故调查组

                                            2024年5月14日