高血压患者健康管理技术指南
广大居民朋友们：
为积极贯彻落实国家基本公共卫生服务项目，全面提升我区高血压患者的健康水平和生活质量，现将高血压患者健康管理服务相关指南予以公开，方便符合条件的高血压患者知晓并享受该项优质服务。
一、服务对象
辖区内35岁及以上常住居民中原发性高血压患者。
二、服务内容
（一）筛查。
1. 对辖区内35岁及以上常住居民，每年为其免费测量一次血压（非同日三次测量）。
2. 对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次测量血压均高于正常，可诊断为高血压。对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。
3. 如有以下六项指标中的任一项高危因素，建议每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导：
（1）血压高值（收缩压130～139mmHg和/或舒张压85～89mmHg）；
（2）超重或肥胖，和（或）腹型肥胖： 超重：28 kg/m2>BMI ≥ 24 kg/m2 ；肥胖：BMI ≥ 28 kg/m2；腰围：男≥90cm（2.7尺），女≥85cm（2.6尺）为腹型肥胖。
（3）高血压家族史（一、二级亲属）；
长期膳食高盐；长期过量饮酒（每日饮白酒≥100ml）；
年龄≥55岁。
4.诊断高血压时注意事项
在诊断高血压和确定治疗方案之前，必须用标准的测量方法进行测量；至少经过三次不同日血压测量，每次测量三次，取其平均值，并经过一定时间的观察，达到诊断标准，方可诊断；既往诊断为高血压，现服用降压药，血压值虽正常，仍为高血压；排除继发性高血压。
（二） 随访评估。
对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。
测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。询问疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。65岁以上患者建议每年接种流感疫苗或接种一剂肺炎球菌疫苗。
（三）分类干预。
1. 对血压控制满意（一般高血压患者血压降至140/90 mmHg 以下；≥65岁老年高血压患者的血压降至150/90 mmHg以下，如果能耐受，可进一步降至140/90 mmHg以下；一般糖尿病或慢性肾脏病患者的血压目标可以在140/90 mmHg基础上再适当降低）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约下一次随访时间。
2. 对第一次随访出现血压控制不满意，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，提出建议如减少盐摄入、控制体重、增加运动量等。
3. 对连续两次出现血压控制不满意（包括由于“第一次血压控制不满意”增加的随访），或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院。
随着智能可穿戴设备的普及，居民可以将智能血压计与信息平台进行绑定，全科医生或家庭医生团队对所负责的高血压患者监测的血压进行指导，及时评估血压控制的情况，通过信息平台可以互动咨询服务。
（四）健康体检。
对原发性高血压患者，每年进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。体检内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行判断。
三、服务机构及时间
全区各社区卫生服务中心及乡镇卫生院均承担高血压患者健康管理服务工作，建议您提前电话咨询所在辖区的服务机构。各社区卫生服务中心及乡镇卫生院地址和服务时间信息详见下表：
|
开州区高血压患者健康管理服务机构信息统计表 |
|
服务机构名称 |
地址 |
联系电话 |
服务时间 |
|
重庆市开州区汉丰街道社区卫生服务中心 |
开州区汉丰街道滨湖中路871号 |
023-64975108 |
周一至周五：8:00-12:00
14:30-17:00 |
|
重庆市开州区云枫街道社区卫生服务中心 |
开州区云枫街道滨湖西路345号 |
023-52556075 |
周一至周五：8:00-12:00
14:30-17:00 |
|
重庆市开州区文峰街道社区卫生服务中心 |
开州区文峰街道福宏街一支路85号 |
023-81757122 |
周一至周五：8:00-12:00
14:30-17:00 |
|
重庆市开州区镇东街道社区卫生服务中心 |
开州区镇东街道陈家坪路32号 |
023-81750910 |
周一至周五：8:00-12:00
14:30-17:00 |
|
重庆市开州区丰乐街道社区卫生服务中心 |
开州区丰乐街道新丰路42号 |
023-52291465 |
周一至周五：8:00-12:00
夏季14:30-17:30
冬季14:00-17:00 |
|
重庆市开州区白鹤街道社区卫生服务中心 |
开州区白鹤街道长铺街110号 |
023-52359609 |
周一至周五：8:00-12:00
14:00-17:00 |
|
重庆市开州区赵家街道社区卫生服务中心 |
开州区赵家街道凤翔路274号 |
023-52600134 |
周一至周五：8:00-12:00
14:30-17:00 |
|
重庆市开州区温泉镇中心卫生院 |
开州区温泉镇黄金街388号 |
023-52412993 |
周一至周五:8:00-12:00
14:30-17:00 |
|
重庆市开州区河堰镇中心卫生院 |
开州区河堰镇河水街121号 |
023-52483186 |
周一至周五：夏季7:30-11:30
冬季8:00-12:00 |
|
重庆市开州区大进镇中心卫生院 |
开州区大进镇双万街227号 |
023-52440318 |
周一至周五：8:00-12:00
14:30-17:30 |
|
重庆市开州区敦好镇中心卫生院 |
开州区敦好镇新华街1号 |
023-52466399 |
周一至周五：8:00-12:00
14:00-17:00 |
|
重庆市开州区九龙山镇中心卫生院 |
重庆市开州区九龙山镇双盛街95号 |
023-52241055 |
周一至周五：8:00-12:00
14:00-17:00 |
|
重庆市开州区中和镇中心卫生院 |
重庆市开州区中和镇鹤林街23号 |
023-52740017 |
周一至周五：夏季7:30-11:30
夏季14:00-17:00
冬季8:00-12:00
冬季14:00-17:00 |
|
重庆市开州区临江镇中心卫生院 |
开州区临江镇正街109号 |
023-81751913 |
周一至周五：8:00-12:00
14:30-17:00 |
|
重庆市开州区铁桥镇中心卫生院 |
重庆市开州区铁桥镇双桥街371号 |
19115499436 |
周一至周五：8:00-12:00
14:00-17:00 |
|
重庆市开州区岳溪镇中心卫生院 |
重庆市开州区岳溪镇中心卫生院 |
023-52670124 |
周一至周日：8:00-12:00
14:00-17:00 |
|
重庆市开州区长沙镇中心卫生院 |
重庆市开州区长沙镇中心卫生院(甜橙路33号) |
023-52537006 |
周一至周五：8:00-12:00
14:00-17:00 |
|
重庆市开州区大德镇卫生院 |
重庆市开州区大德镇福佳社区3组299号 |
023-52170171 |
周一至周五：8:00-12:00
14:00-17:00 |
|
重庆市开州区正安街道社区卫生服务中心 |
重庆市开州区正安街道紫薇社区龙江街28号 |
023-52292955 |
周一至周五：8:00-12:00
14:00-17:00 |
|
重庆市开州区厚坝镇卫生院 |
重庆市开州区厚坝镇卫生院(大坝村) |
023-52179128 |
周一至周五：8:00-12:00
14:00-17:00 |
|
重庆市开州区郭家镇卫生院 |
重庆市开州区郭家镇卫生院（普渡村1组） |
023—52350198 |
周一至周五: 夏季8:00-12:00
冬季8:30-12:00 |
|
重庆市开州区白桥镇卫生院 |
重庆市开州区白桥镇民兴社区1组 |
023-52359866 |
周一至周五：8:00-12:00
14:00-17:00 |
|
重庆市开州区金峰镇卫生院 |
重庆市开州区金峰镇卫生院（玉峰巷西） |
023-85509099 |
周一至周五：8:00-12:00
14:00-17:00 |
|
重庆市开州区和谦镇卫生院 |
重庆市开州区和谦镇卫生院（文圣村1组） |
023-52381658 |
周一至周五：夏季7:30-11:30
冬季8:00-12:00 |
|
重庆市开州区谭家镇卫生院 |
重庆市开州区谭家镇双胜街110号 |
023-52480255 |
周一至周五：8:00-12:00
14:00-17:00 |
|
重庆市开州区关面乡卫生院 |
重庆市开州区关面乡关庙社区华龙街47号 |
023-52444572 |
周一至周五：8:00-12:00
14:00-17:00 |
|
重庆市开州区雪宝山镇卫生院 |
重庆市开州区雪宝山镇白马社区玉泉街202号 |
023-52417828 |
周一至周五：夏季7:30-12:00
夏季14:30-17:00
冬季8:00-12:00
冬季14:00-17:00 |
|
重庆市开州区紫水乡卫生院 |
重庆市开州区紫水乡卫生院 |
023-52386031 |
周一至周五：夏季8:00-11:30
夏季14:00-16:30
冬季8:30-11:30
冬季14:00-16:30 |
|
重庆市开州区高桥镇卫生院 |
重庆市开州区高桥镇高贸街149号 |
023-52489909 |
周一至周五：夏季8:00-12:00
冬季8:30-12:00 |
|
重庆市开州区渠口镇卫生院 |
重庆市开州区渠口镇卫生院（聚民街81号） |
023-52236250 |
周一至周五：8:00-12:00
14:00-17:00 |
|
重庆市开州区南门镇卫生院 |
重庆市开州区南门镇南岳街966号 |
023-52653161 |
周一至周五：8:00-12:00
14:30-17:00 |
|
重庆市开州区五通乡卫生院 |
重庆市开州区五通乡环形街33号 |
023-52679038 |
周一至周五：夏季8:00-12:00
冬季8:30-12:00 |
|
重庆市开州区巫山镇卫生院 |
重庆市开州区巫山镇钟落街64号 |
023-52865936 |
周一至周五：8:00-12:00
14:00-17:00 |
|
重庆市开州区南雅镇卫生院 |
重庆市开州区南雅镇卫生院（新胜街78号） |
023-52730120 |
周一至周五：8:00-12:00
14:30-17:00 |
|
重庆市开州区竹溪镇卫生院 |
重庆市开州区竹溪镇建新街198号 |
023-81750331 |
周一至周五：8:00-12:00
14:00-17:00 |
|
重庆市开州区三汇口乡卫生院 |
开州区三汇口乡小江村3组176号 |
023-52749002 |
周一至周五：夏季7：30-11：30
夏季14:00-17:00
冬季8：00-12:00
冬季14:00-17:00 |
|
重庆市开州区义和镇卫生院 |
重庆市开州区义和镇义梅150号 |
023-52790468 |
周一至周五：8:00-12:00
14:00-17:00 |
|
重庆市开州区天和镇卫生院 |
重庆市开州区天和镇天和村5组 |
023-52745591 |
周一至周五：8:00-12:00
14:00-17:00 |
|
重庆市开州区麻柳乡卫生院 |
重庆市开州区麻柳乡柳盛1组121号 |
023-52488799 |
周一至周五：8:00-12:00
14:30-17:00 |
|
重庆市开州区满月镇卫生院 |
开州区满月镇满月村4组1号 |
023-52445515 |
周一至周五：8:00-12:00
14:00-17:00 |
|
注：夏季时间段为5月1日至9月30日，冬季时间段为10月1日至次年4月30日。节假日除外。 |
四、服务流程
1.高血压筛查流程图
2.高血压患者随访流程图
五、服务要求
1.高血压患者的健康管理由临床医生或家庭医生团队负责，实现医防融合，应与门诊服务相结合，辖区应实现各级医疗机构高血压患者就诊治疗信息的互联互通，实时了解患者的血压管理情况，有条件的可通过可穿戴设备和线上咨询系统开展智能健康管理。对未能按照管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）医务人员应主动与患者联系，或采取入户、社区集中访谈等多种途径进行随访，保证管理的连续性。
2. 随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪、家庭访视、社区访视、自我管理团队活动等方式，电话追踪不能在四次面对面随访中进行，可以在增加的随访频次中出现。
3.乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）可通过义诊、健康体检、门诊服务等途径筛查和发现高血压患者。所有医务人员应接受规范的培训，遵循《中国高血压防治指南》对高血压患者进行健康管理。
4.发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方法开展高血压患者健康管理服务。
5.加强对高血压防治知识的宣传，告知居民服务内容，使更多的患者和居民主动接受健康管理服务。
6.每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。
7. 65岁及以上高血压患者可推荐接种流感疫苗和23价肺炎疫苗。
六、投诉建议渠道
如果您在接受服务过程中有任何疑问、意见或建议，欢迎随时向我们反馈。
投诉举报电话：023-52660528
我们将竭诚为您服务，不断改进工作，努力为全区高血压患者提供更加优质、高效、便捷的健康管理服务。
