重庆市开州区卫生健康委员会
重庆市开州区财政局
重庆市开州区人力资源和社会保障局
重庆市开州区医疗保障局
重庆市开州区民政局
重庆市开州区残疾人联合会
关于印发《开州区推进家庭医生签约服务
高质量发展实施工作方案》的通知
开州卫发﹝2023﹞97号
各乡镇（中心）卫生院，街道社区卫生服务中心，区人民医院、区中医院：
现将《开州区推进家庭医生签约服务高质量发展实施工作方案》印发给你们，请结合实际，认真研究贯彻实施。
重庆市开州区卫生健康委员会 重庆市开州区财政局
重庆市开州区人力资源和社会保障局 重庆市开州区医疗保障局
重庆市开州区民政局 重庆市开州区残疾人联合会
2023年11月28日
（此件公开发布）
开州区推进家庭医生签约服务高质量发展
实施工作方案
为加快推进家庭医生签约服务，促进分级诊疗制度建设，全面落实市卫生健康委、市财政局、市人力社保局、市医保局关于印发《重庆市推进家庭医生签约服务高质量发展实施工作方案》的通知（渝卫发〔2023〕40号），结合我区实际，制定以下实施方案。
一、总体要求
（一）发展思路。深入贯彻落实新时代党的卫生与健康工作方针，坚持以人民健康为中心，立足全方位、全周期健康管理，稳步扩大签约服务供给和覆盖面，不断优化签约服务内涵，健全完善激励政策和保障机制，推进家庭医生签约服务高质量发展，提升签约居民获得感、满意度。
（二）主要目标。在确保服务质量和签约居民获得感、满意度的前提下，逐步拓展在职、在校等功能社区签约人群，循序渐进积极扩大签约服务覆盖率。2023年，各乡镇（街道）全人群和重点人群签约服务覆盖率分别达35%和75%以上；在此基础上，签约服务覆盖率每年提升3个百分点左右。到2035年，力争全人群签约服务覆盖率达到75%以上，基本实现家庭全覆盖，重点人群签约服务覆盖率达到85%以上，满意度达到85%左右。分层分类开展签约服务，做到“签约一人、履约一人、做实一人”。促进签约居民获得便捷、优质、连续的家门口医疗健康服务。
二、主要任务
（一）扩大签约服务供给
1. 加强基层核心（精品家医）团队建设。继续推进“1+1+1+N”的签约服务模式（即1名家庭医生、1名护理人员、1名公卫人员和N个上级医疗卫生机构），充实家庭医生队伍，组织基层医疗卫生机构家庭医生（含全科医生、其他类别临床医师、中医医师、注册乡村医生）、护士、公共卫生医师（或者从事公共卫生工作人员）加入家庭医生团队，为责任区域内居民提供基本医疗卫生服务，逐步探索以家庭、功能社区为健康管理单位的服务模式。重点培养具备“医、防、管”等能力的复合型骨干人员，持续加大全科医生转岗培训、全科专业住院医师规范化培训、助理全科医生培训、订单定向免费医学生培养等。
2. 强化全科专科联动协作。以高血压、糖尿病、严重精神障碍、肺结核病患者等慢病患者为突破口，让二、三级或基层医疗卫生机构内、外、妇、儿、中医等临床医师，加入基层医疗卫生机构全科团队，允许二级、三级医院在基层医疗卫生机构建立“家庭医生全专结合”联合门诊，提供“一站式”全专结合服务，精准对接居民的健康需求，根据健康评估，制定个性化健康管理和健康干预计划，落实慢病患者全程闭环管理。
3. 引导其他机构和人员参与。推行“区聘乡用”“乡聘村用”符合条件的医师加入家庭医生队伍；基层医疗卫生机构要根据本机构精品家庭医生团队建设需要，积极对接医共体牵头医院，安排需要的医生、护士等专家加入家庭医生队伍，共同打造1-2支精品家庭医生团队；允许区级医疗机构、基层医疗卫生机构退休的执业医师加入居住地卫生院（街道社区卫生服务中心）家庭医生队伍提供签约服务；强化与村（居）民委员会公共卫生委员会、残疾人社区康复协调员、社区专兼职网格员等建立健康信息、服务阵地、服务内容等方面共享协作；允许有条件、有意愿的社会办医疗卫生机构，根据基层医疗卫生机构专科短板联合开展签约服务。
（二）丰富签约服务内涵
根据《重庆市家庭医生签约服务规范（第一版）》，明确家庭医生向签约居民提供基本公共卫生、基本医疗、预约转诊、药学、长期处方、个性化签约、互联网+签约互动、健康积分制、长期护理等服务。要将老年人、孕产妇、儿童、残疾人、脱贫人口、计划生育特殊家庭成员以及高血压、糖尿病、结核病、严重精神障碍、尘肺病、慢阻肺患者等作为签约服务重点人群，优先签约、优先服务。脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户等群体中的慢病患者、老年人等要结合签约意愿，做到应签尽签。
1. 突出重点人群分层分类签约服务。各基层医疗卫生机构要认真开展辖区内重点人群健康状况和服务需求基线调查，根据需求，在落实国家基本公共卫生服务项目和其他公共卫生服务的基础上，分层分类设计不低于2个个性化签约服务包，提供“菜单式”服务，满足签约居民多元化健康需求。个性化签约服务包实行市场化自主定价，制定的签约服务包向区发改委、区卫生健康委、区医保局备案。积极开展老年期重点疾病早期筛查、失能预防与干预、心理关爱、口腔健康、营养改善、安宁疗护、医养结合等差异化签约服务。对行动不便、失能失智的老年人、残疾人等确有需求的人群，结合实际提供上门治疗、随访管理、康复、护理及家庭病床等服务，加强医疗质量监管，确保医疗安全。大力推进产前、产后和预防接种、儿童健康管理、近视防治等一体化服务，为孕产妇和儿童提供系统化签约服务。
2. 做好医防融合多病共管签约服务。构建“区乡村”慢病管理网络，医共体牵头医院区人民医院、区中医院慢病管理中心要发挥引领作用，乡镇卫生院（街道社区卫生服务中心）慢病管理站要发挥枢纽作用，村卫生室（街道社区卫生服务站）慢病管理工作室要发挥网底作用，共同打造开州区慢病管理网络，针对高血压、2型糖尿病、高血脂患者等人群开展签约服务，推进多病共管，并根据病情严重程度分绿标、黄标、红标等三种色标进行服务管理，提供预防、健康教育、临床诊疗、长期处方、靶器官损害筛查、综合评估、随访康复、生活方式指导、运动处方等一体化服务。推动医共体牵头医院药学服务下沉，为签约慢病患者提供用药指导。推动慢病管理向慢病和传染病共管拓展，总结推广家庭医生参与疫情防控和医疗救治经验，提高新冠病毒感染、流感、登革热、手足口病等传染病识别和处置能力。
3. 加强中医药签约服务。坚持中西医并重，加强基层医疗卫生机构中医馆建设，改善中医药服务场地条件和设施水平，强化基层医疗卫生人员中医适宜技术培训和推广，加强签约团队中中医药人员配置或成立中医药服务家庭医生团队，重点开展中医药服务。将中医药服务纳入签约服务内容，为有需求的居民提供体质辨识、针刺、推拿、拔罐、艾灸、三伏贴、压耳穴、刮痧等中医适宜技术服务及中医治未病服务。
（三）优化签约服务方式
1. 推广弹性化签约服务。根据居民流动情况和签约服务愿望，推行弹性化签约服务，建立灵活、稳定、信任的签约服务关系。家庭医生可以个人为签约主体，也可组建团队提供签约服务。签约周期可以一年一签、两年一签、三年一签或到期后自动续签，由居民自主选择。重点疾病以外的其他专病签约，双方可以单独签定补充协议，以疗程为服务期。支持家庭医生与居民以家庭为单元签订服务协议，同时细化各家庭成员的签约服务内容。居民原则上不得重复签约。
2. 推进功能社区签约服务。基层医疗卫生机构要充分发挥服务辖区基本功能作用，组织家庭医生团队为辖区内党政机关、企事业单位、产业园区、商务楼宇、养老院等功能社区提供签约服务，积极协调，创造条件，在功能社区设立家庭医生服务点和健康驿站，结合健康细胞创建，开展卫生政策宣传、健康教育、咨询指导、健康随访、急救培训、定时巡诊等“一站式”服务，并根据需要提供线上就医咨询、互联网医疗等服务，打通群众服务的“最后一公里”。
3. 采用灵活多样履约方式。结合签约居民基本健康状况，家庭医生团队通过面对面、发放手册（材料）、电话、短信、社交软件、信息系统等线上、线下形式，为签约居民提供针对性健康咨询、健康教育、中医保健与治未病指导、患者自我管理小组活动等服务。家庭医生应充分利用居民电子健康档案、诊疗、居家监测等信息，掌握签约居民及家庭成员动态健康状况，加强日常沟通，主动提供健康提醒、就医指导、远程诊疗、预约转诊、延伸处方等服务。基层医疗卫生机构要全面实施预约就诊和智能分诊，在门诊大厅建立家庭医生签约服务健康管理站，实施签约居民就诊时由家庭医生接诊，候诊时同步开展针对性健康教育，提高健康素养，引导签约居民形成主动联系家庭医生和到基层医疗卫生机构首诊的习惯，践行“健康第一责任人”理念，促进分级诊疗格局形成。
4. 推行居民健康服务新模式。开展“智慧家医签约”服务，整合线下家庭医生签约服务和远程医疗服务网络，为签约居民在线提供妇幼保健、慢病管理、延伸处方、心理疏导、健康咨询等服务，推动人工智能辅助诊断在基层医疗机构中的应用。实施“智慧居家健康”管理，按照“一人一档一属地”的原则，为居民建立覆盖全生命周期、动态更新，涵盖医疗、公卫等信息的电子健康档案，并逐步向居民开放，实现居民自我健康管理。
（四）加强签约服务支撑
1. 建立签约服务费用分担机制。签约服务费是家庭医生（团队）与居民建立契约服务关系、在签约周期内履行相应健康服务责任的费用。签约服务费由基本公共卫生服务经费、医保基金和签约居民付费等分担。各基层医疗卫生机构要按照《关于加强残疾人精准康复家庭医生签约服务工作的通知》（渝卫发〔2019〕10号），认真做好签约履约服务，区残联要积极协调、统筹落实残疾人家庭医生签约服务费。
2. 发挥基本医保引导作用。在医疗服务价格动态调整中，优先考虑体现分级诊疗、技术劳务价值高的医疗服务项目，促进就近就医。推进基层医疗卫生机构门诊特殊慢性病就医按人头付费，引导群众主动在基层就诊，促进签约居民更多利用基层医疗卫生服务。发挥家庭医生“费用守门人”作用，探索将签约居民的门诊特殊慢性病基金按人头支付给家庭医生（团队）所在的基层医疗卫生机构，居民经由家庭医生首诊并合规合理转诊的，其转诊医院的相关门诊费用由基层医疗卫生机构支付。经家庭医生推荐转诊到医共体内上级医院住院的签约居民，其本次住院按医疗机构最高等级标准只计算1次起付线。区医保局要加强协议管理，完善结算办法，确保参保人获得高质量医疗服务，完善结余留用激励政策。
3. 加强基层服务阵地建设。区卫生健康委以医共体建设、“优质服务基层行”活动为抓手，加强基层中医药、口腔、康复、儿科、老年病、心理卫生、长期护理、居家护理等特色科室建设，增加医养结合服务供给，持续提高综合服务能力。优化乡镇卫生院和街道社区卫生服务中心门诊科室布局，鼓励设置妇幼健康部、全科医学部、医学康复部、中医馆和专科服务区，在每个部（区）前置家庭医生签约服务健康管理站。创新健康管理服务模式，优化服务流程。加强卫生健康、残联、民政等部门资源、阵地共享和联动。结合家庭医生服务点建设和功能社区签约，推进家庭医生服务进功能社区、日间照料（养老服务）中心等，方便居民就近接受服务。
4. 完善基层用药政策。落实基本药物目录管理等政策，加强基层医疗卫生机构与二级以上医院用药目录衔接统一，进一步适应签约居民基本用药需求。按照长期处方管理有关规定，为符合条件的签约慢病患者优先提供长期处方服务，原则上可开具4-12周长期处方。到2025年，全部乡镇卫生院和街道社区卫生服务中心均应提供长期处方服务。
5. 强化信息化支撑。实施“智慧居家健康”管理，按照“一人一档一属地”的原则，为全区居民建立覆盖全生命周期、动态更新，涵盖医疗、公卫等信息的电子健康档案，并逐步向居民开放，实现居民自我健康管理。进一步完善区域全民健康信息平台和家庭医生签约服务、基本公共卫生、HIS等系统功能，加强数据互联互通和共享，搭建家庭医生与签约居民互动交流管理平台，提高家庭医生和签约居民查阅健康信息便捷性，完善精细化管理、服务满意度调查和绩效评价功能。积极推广应用人工智能等新技术，提高服务效率。积极推进卫生健康、医保、乡村振兴、残联等部门健康相关信息共享，通过信息化手段共同推进各项惠民政策的有效落地。
6. 完善家庭医生绩效激励政策。科学合理确定并动态调整基层医疗卫生机构绩效工资水平，统筹与当地区级公立医院的平衡关系。基层医疗卫生机构可按照不高于“本年盈余分配”的60%提取奖励基金，用于次年增核超额绩效总量。相关医疗卫生机构在内部绩效工资分配时，应向承担签约服务的家庭医生等人员倾斜。原则上在扣除成本后不低于70%的签约服务费用于发放家庭医生团队的报酬，不纳入单位绩效工资总量管理。
7. 提升家庭医生执业荣誉感。区卫生健康委开展“最美家庭医生”“最美家庭医生团队”评选，鼓励支持家庭医生（团队）创先争优、敢闯敢干、服务基层，注重挖掘服务质量好、群众认可度高的家庭医生典型模范，树立家庭医生热心服务群众的正面形象，卫生健康系统内各类表彰和评优评先向家庭医生适当倾斜，提高全社会对家庭医生的认可度和信任度。
（五）强化政策协同
1. 健全质控管理制度。以提高签约服务质量与规模为核心，围绕服务数量、质量和满意度三个维度，优化家庭医生签约服务绩效考核指标体系。强化区级、本级绩效评价，区级的绩效评价结果运用于购买服务清算。本级的绩效评价结果与家庭医生个人（团队）绩效相衔接。将优质医疗资源下沉和支持家庭医生签约服务等工作情况纳入医共体绩效考核范围。
2. 规范服务收费价格。家庭医生签约服务上门服务，各单位要在重庆市医疗服务价格范围收取，并签入协议中，实行按标准收费，明确服务项目内涵。
3. 发挥公共卫生委员会作用。强化村（社区）公共卫生委员会责任，建立健全村（社区）公共卫生委员与家庭医生“一对一”对接机制，充分发挥作用，统筹辖区公共资源，开展家庭医生签约服务。
三、保障措施
（一）加强组织领导。区卫生健康委将推进家庭医生签约服务高质量发展作为当前和今后一个时期基层卫生健康重要工作，切实加强对家庭医生签约服务的组织领导和统筹协调，建立健全家庭医生签约服务保障制度。各基层医疗卫生机构、区级医疗卫生单位要充分认识到推进家庭医生签约服务的重要性和必要性，积极落实项目服务，提升项目服务内涵，形成政府主导、部门协作、基层医疗卫生机构为平台、多种社会资源参与的工作机制。要结合实际，细化工作目标和措施，确保各项任务落实到位。要有效推动家庭医生签约服务与分级诊疗制度和医共体建设、“两病”门诊用药保障等工作的衔接，形成叠加效应和推动合力。
（二）加强考核评价。区卫生健康委将加强家庭医生签约服务质量考核和监督力度，以服务结果和群众获得感为评价导向，充分利用信息化手段，将签约服务人数、重点人群占比、续签率、基层就诊率、健康管理效果、服务质量、签约居民满意度以及经家庭医生转诊等方面等列入监测评价指标。签约服务评价可单独开展，也可根据实际情况与其他考核评价统筹安排，评价结果同经费拨付、绩效分配等挂钩。
（三）加强宣传引导。各基层医疗卫生机构要采取群众易于接受的方式，持之以恒的开展家庭医生签约制度宣传，重点做好家庭医生签约服务政策、内涵宣传，扩大群众知晓率，合理引导居民预期。结合“世界家庭医生日”宣传活动，大力宣传服务质量好、群众认可度高的家庭医生典型模范，增强家庭医生职业荣誉感，树立家庭医生良好形象，为推进家庭医生签约服务高质量发展创造良好的社会氛围。
本方案自2024年1月1日起执行。
